DISCUSSIONE
Le soluzioni elettrolitiche PEG sono state utilizzate dal 1980 per la pulizia del colon e sono ancora ampiamente utilizzate al giorno d’oggi. Queste soluzioni sostituiscono gli ioni cloruro, che sono necessari per l’assorbimento attivo degli ioni sodio nel lume del colon, con ioni solfato, riducendo così al minimo il loro assorbimento. Inoltre, il PEG ad alto peso molecolare (3.350 g/mol o 4.000 g / mol) viene aggiunto alla soluzione per ostacolare l’assorbimento dell’acqua dato il peso molecolare inferiore degli ioni solfato rispetto a quello degli ioni solfato.,15,16,17 Nella presente relazione, la soluzione di PEG conteneva PEG 3350 (236 g), cloruro di sodio (5,86 g), bicarbonato di sodio (6,74 g), cloruro di potassio (2,97 g) e solfato di sodio anidro (22,74 g). Questa soluzione elettrolitica di PEG è nota per essere sicura perché mantiene la pressione osmotica simile a quella del plasma sanguigno e non causa la traslocazione di elettroliti e acqua penetrando nell’intestino e prevenendo l’assorbimento e la secrezione., La soluzione di PEG riduce la tossicità delle proteine e di altre sostanze, prolunga l’emivita di altri farmaci ed è chimicamente e immunologicamente inerte e, quindi, considerata sicura.13 Vari pesi molecolari di PEG sono stati ampiamente utilizzati per numerose applicazioni come soluzioni di iniezione, pillole, soluzioni acquose, disinfettanti per la pelle e dentifrici. Tuttavia, sono stati riportati diversi casi di reazioni allergiche.
L’anafilassi si verifica immediatamente dopo l’esposizione a uno specifico antigene sensibilizzato e può portare alla morte nei casi più gravi.,18 Le cause più comuni includono prodotti alimentari, punture di insetti e farmaci, ma stimoli non immunologici come l’esercizio fisico e condizioni ambientali estreme (condizioni fredde o calde) raramente contribuiscono all’anafilassi; tuttavia il meccanismo causale non è stato stabilito chiaramente.19 L’anafilassi viene diagnosticata quando si osservano più di due dei seguenti sintomi entro alcuni minuti o ore dall’esposizione a un sospetto antigene: invasione ai tessuti mucocutanei, sintomi respiratori, ipotensione e sintomi digestivi persistenti.,18 Nel caso attuale, al paziente è stata diagnosticata anafilassi a causa di risultati immediati di eruzione cutanea, prurito, dispnea e ipotensione 5 minuti dopo l’esposizione al PEG.
Dal 1990, ci sono stati 7 casi riguardanti reazioni allergiche e anafilassi causate dalla somministrazione di soluzione elettrolitica di PEG riportati in letteratura (Tabella 1).8,9,10,11,12,13,14 In questi casi, l’età media del paziente era di 58,4 anni e 4 dei 7 pazienti erano uomini. Come mostrato nella Tabella 1, solo 2 casi hanno mostrato shock anafilattico con ipotensione associata.12,13 Nel caso di Schuman et al.,, 12 il paziente si lamentava di dispnea (stridore) durante il trattamento e aveva ipotensione (80 mmHg pressione sistolica) 20 minuti dopo l’ammissione. I sintomi sono stati alleviati dopo la somministrazione di epinefrina.
Tabella 1
Sette casi di reazione allergica o anafilassi associati all’ingestione di una soluzione di polietilenglicole Riportati dal 1990
Allo stesso modo, nel case report di Shah et al.,13 i pazienti presentavano ipotensione, perdita di coscienza, dispnea e orticaria, tutti migliorati con la somministrazione di epinefrina. Questo paziente è stato sottoposto a un test di puntura cutanea utilizzando PIOLI con 200, 1000, 3350 e 9000 pesi molecolari e ha avuto reazioni positive contro PIOLI con 3350 e 9000. Il paziente ha avuto un rash cutaneo e gonfiore quando si utilizza blocco solare contenente PIOLO e dentifricio. Inoltre, questo paziente ha avuto sintomi allergici (ad esempio, orticaria, dispnea, prurito) dopo l’assunzione di pillole contenenti PIOLI, che sono stati attenuati dall’autoiniezione di adrenalina.,
Un altro paziente maschio che ha mostrato reazioni allergiche contro un gel di disinfezione povidone-iodio contenente PEG ha mostrato gli stessi sintomi per shampoo e soluzioni colloidali contenenti PEG su test di puntura cutanea, confermando così le sue reazioni positive contro i PIOLI e i loro analoghi. Pertanto, è essenziale eseguire test di puntura cutanea non solo per i PIOLI con vari pesi molecolari ma anche per i loro analoghi per i pazienti con reazioni positive contro il PEG, educando così i pazienti ad evitare potenziali esposizioni a tali sostanze.
Nel case report di Savits et al.,14 il paziente lamentava orticaria, dispnea e sensazione di chiusura della gola dopo la somministrazione di un agente PEG; i sintomi sono stati alleviati con la somministrazione di antistaminici e steroidi, ma il gonfiore della lingua è peggiorato 20 ore dopo, inducendo il paziente a visitare nuovamente il pronto soccorso. I sintomi sono migliorati con il trattamento con epinefrina. Circa l ‘ 1-20% dei pazienti che hanno avuto anafilassi possono manifestare reazioni secondarie entro 1-72 ore, tuttavia non esiste un indicatore affidabile per prevedere tali recidive.,18 Pertanto, potrebbe essere opportuno che i medici esaminino attentamente le reazioni secondarie anche dopo l’attenuazione di tali sintomi in pazienti con anafilassi causata dalla somministrazione di agenti PEG.
Come nel caso attuale, l’epinefrina è stata spesso selezionata come opzione terapeutica per i pazienti con anafilassi. Tuttavia, è necessaria grande cautela in quanto una somministrazione eccessiva può causare effetti collaterali tra cui aritmie ventricolari, angina pectoris, infarto miocardico, edema polmonare ed emorragia.,20 Generalmente, 1: 1.000 epinefrina diluita viene somministrata per via intramuscolare ogni 5-15 minuti, 0,2-0,5 mg per iniezione. Tuttavia, le iniezioni continue della vena giugulare sono state raccomandate, in cui la terapia fluida appropriata con l’iniezione dell’epinefrina non è stata trovata per alleviare l’ipotensione o per provocare l’arresto cardiaco.18 Nei pazienti anafilassi con ipotensione, l’iniezione endovenosa di epinefrina è considerata sicura ed efficace, ma non è stato ancora effettuato alcun confronto diretto con le iniezioni muscolari.,21 L’iniezione continua di epinefrina è utile perché è facile controllare la dose fino a raggiungere una certa potenza, mentre le iniezioni in bolo presentano rischi di sovradosaggio e pertanto deve essere preso in considerazione un monitoraggio cardiovascolare simultaneo.18 Nel nostro caso, è stata fornita una combinazione di terapia fluida e iniezione endovenosa di epinefrina perché il paziente era già in stato di shock quando ricoverato al pronto soccorso.
Nei casi segnalati da Assal et al.8 e Stollman et al., 9 angioedema è stato osservato senza altri sintomi. Tuttavia, Brullet et al.,10 ha riferito che il paziente ha presentato prurito generalizzato e orticaria. In questi casi, tutti i sintomi sono migliorati con antistaminico e trattamento steroideo. Lee et al.11 ha riferito che il trattamento con antistaminico e steroidi ha avuto successo solo per i pazienti con eruzioni troncali causate dall’agente PEG. In molti casi, le lesioni cutanee e la dispnea erano i sintomi più comuni e trattamenti medici appropriati miglioravano tali sintomi senza ulteriori complicazioni come nel caso attuale, indicando che il trattamento terapeutico immediato fornisce prognosi favorevoli.,
Sebbene i livelli di istamina e triptasi aumentino nel sangue e accompagnino l’ipersensibilità di tipo I che indica reazioni allergiche, producono alti tassi di falsi negativi e sono quindi limitati come test diagnostici.18 I test IgE specifici della puntura cutanea e del siero sono strumenti diagnostici comuni per diagnosticare le malattie allergiche e per confermare gli allergeni. Il test IgE specifico del siero è facile e sicuro da eseguire, ma è soggetto a bassa sensibilità e ad un’alta probabilità di rilevare anticorpi IgE associati a reazioni crociate.,22 I risultati di questi esami sono generalmente relativamente coerenti, anche se in alcuni casi non è così, e gli esami simultanei sono quindi giustificati. I test di puntura cutanea esaminano contemporaneamente vari antigeni e forniscono immediatamente risultati. Tuttavia, potrebbero essere pericolosi per i pazienti con una storia di shock anafilattico, come nel caso in esame. Le prove orali di provocazione, principalmente usate per la diagnosi dell’allergene degli alimenti, non sono eseguite frequentemente perché questi possono anche essere potenzialmente pericolosi in pazienti con shock anafilattico.23 Sohy et al.,24 ha implementato la puntura cutanea e il test di provocazione orale utilizzando PEG 4000 per chiarire i meccanismi causali dell’anafilassi. Tuttavia, tali test di conferma non sono stati eseguiti, e questo rappresenta una limitazione del caso.
L’attuale studio è il primo rapporto in Corea del Sud che descrive lo shock anafilattico causato dall’ingestione di PEG, che è generalmente considerato sicuro. Sebbene sia raro, i medici devono essere cauti di questa complicanza potenzialmente fatale quando somministrano agenti PEG a pazienti sottoposti a colonscopia.