discusión
las soluciones electrolíticas PEG se han utilizado desde 1980 para la limpieza del colon, y todavía se utilizan ampliamente en la actualidad. Estas soluciones reemplazan los iones cloruro, que son necesarios para la absorción activa de iones sodio en el lumen colónico, con iones sulfato, minimizando así su absorción. Además, se agrega PEG de alto peso molecular (3,350 g/mol o 4,000 g/mol) a la solución para dificultar la absorción de agua dado el menor peso molecular de los iones sulfato en comparación con el de los iones sulfato.,15,16,17 En el presente caso, la solución de PEG contenido de PEG 3350 (236 g), cloruro de sodio (5.86 g), bicarbonato de sodio (6.74 g), cloruro de potasio (2.97 g), y sulfato de sodio anhidro (22.74 g). Se sabe que esta solución de electrolitos PEG es segura porque mantiene la presión osmótica similar a la del plasma sanguíneo, y no causa translocación de electrolitos y agua al penetrar en el intestino y prevenir la absorción y secreción., La solución PEG reduce la toxicidad de las proteínas y otras sustancias, extiende la vida media de otras drogas, y es química e inmunológicamente inerte, y por lo tanto, considerada segura.13 los diversos pesos moleculares de PEG se han utilizado extensamente para los usos numerosos tales como soluciones de la inyección, píldoras, soluciones acuosas, Desinfectantes de la piel, y pastas de dientes. Sin embargo, se han notificado varios casos de reacciones alérgicas.
la anafilaxia ocurre inmediatamente después de la exposición a un antígeno sensibilizado específico y puede conducir a la muerte en casos graves.,18 las causas más comunes incluyen alimentos, picaduras de insectos y drogas, pero los estímulos no inmunológicos como el ejercicio y las condiciones ambientales extremas (condición fría o caliente) rara vez contribuyen a la anafilaxia; sin embargo, el mecanismo causal no se ha establecido claramente.19 la anafilaxia se diagnostica cuando se observan más de dos de los siguientes síntomas dentro de varios minutos a horas después de la exposición a un antígeno sospechoso: invasión a los tejidos mucocutáneos, síntomas respiratorios, hipotensión y síntomas digestivos persistentes.,18 en el caso actual, el paciente fue diagnosticado con anafilaxia debido a hallazgos inmediatos de erupción cutánea, picor, disnea e hipotensión 5 minutos después de la exposición a la GEP.
desde 1990, se han notificado en la literatura 7 casos relacionados con reacciones alérgicas y anafilaxia causadas por la administración de solución electrolítica de PEG (Tabla 1).8,9,10,11,12,13,14 en estos casos, la edad media de los pacientes fue de 58,4 años, y 4 de los 7 pacientes eran varones. Como se muestra en la tabla 1, solo 2 casos presentaron shock anafiláctico con hipotensión asociada.12,13 en el caso Schuman y otros.,, 12 el paciente se quejó de disnea (estridor) durante la medicación y presentó hipotensión (presión arterial sistólica de 80 mmHg) 20 minutos después del ingreso. Los síntomas se aliviaron después de la administración de epinefrina.
Tabla 1
siete casos de reacción alérgica o anafilaxia asociados a la ingestión de solución de polietilenglicol reportados desde 1990
de manera similar, en el Reporte de caso de Shah et al.,13 los pacientes presentaron hipotensión, pérdida de conciencia, disnea y urticaria, todo lo cual mejoró con la administración de epinefrina. Este paciente se sometió a una prueba de pinchazo en la piel utilizando PEGs con 200, 1000, 3350 y 9000 pesos moleculares, y tuvo reacciones positivas contra PEGs con 3350 y 9000. El paciente experimentó una erupción cutánea e hinchazón al usar bloqueador solar y pasta de dientes que contienen PEG. Además, este paciente tenía síntomas alérgicos (por ejemplo, urticaria, disnea, picazón) después de tomar píldoras que contenían PEGs, que se atenuaron mediante la autoinyección de epinefrina.,
otro paciente masculino que mostró reacciones alérgicas contra un gel de desinfección con povidona yodada que contenía PEG mostró los mismos síntomas para champús y soluciones coloides que contenían PEG en pruebas de pinchazos cutáneos, confirmando así sus reacciones positivas contra PEGs y sus análogos. Por lo tanto, es esencial realizar pruebas de pinchazos cutáneos no solo para PEGs con varios pesos moleculares, sino también sus análogos para pacientes con reacciones positivas contra PEG, educando así a los pacientes para evitar la exposición potencial a tales sustancias.
en el Reporte de caso de Savits et al.,14 el paciente se quejó de urticaria, disnea y sensación de cierre de garganta después de la administración de un agente PEG; los síntomas se aliviaron con la administración de antihistamínicos y esteroides, pero la hinchazón de la lengua empeoró 20 horas después, lo que provocó que el paciente volviera a visitar la sala de emergencias. Los síntomas mejoraron con el tratamiento con epinefrina. Aproximadamente 1-20% de los pacientes que experimentaron anafilaxia pueden experimentar reacciones secundarias dentro de 1-72 horas, sin embargo, no hay un indicador confiable para predecir tales recurrencias.,18 por lo tanto, podría ser apropiado que los médicos examinen cuidadosamente las reacciones secundarias incluso después del alivio de tales síntomas en pacientes con anafilaxia causada por la administración de agentes PEG.
como en el caso actual, la epinefrina a menudo ha sido seleccionada como una opción terapéutica para pacientes con anafilaxia. Sin embargo, se requiere gran precaución ya que la administración excesiva puede resultar en efectos secundarios como arritmias ventriculares, angina de pecho, infarto de miocardio, edema pulmonar y hemorragia.,20 generalmente, la epinefrina diluida 1: 1,000 se administra intramuscularmente cada 5-15 minutos, 0.2-0.5 mg por inyección. Sin embargo, las inyecciones continuas de la vena yugular se han recomendado, en las cuales la terapia flúida apropiada junto con la inyección de la epinefrina no fue encontrada para aliviar hipotensión o para dar lugar a paro cardíaco.18 en pacientes con anafilaxia con hipotensión, la inyección intravenosa de epinefrina se considera segura y efectiva, pero aún no se ha hecho una comparación directa con las inyecciones musculares.,21 la inyección continua de epinefrina es beneficiosa porque es fácil controlar la dosis hasta que se alcanza una cierta potencia, mientras que las inyecciones en bolo tienen riesgos de sobredosis, por lo que se debe considerar la monitorización cardiovascular simultánea.18 en nuestro caso, se administró una combinación de fluidoterapia e inyección intravenosa de epinefrina porque el paciente ya estaba en estado de shock al ingresar en urgencias.
en los casos reportados por Assal et al.8 y Stollman et al., 9 se observó angioedema sin otros síntomas. Sin embargo, Brullet et al.,10 relataron que el paciente presentaba picor generalizado y urticaria. En estos casos, todos los síntomas mejoraron con el tratamiento con antihistamínicos y esteroides. Lee et al.11 informó que el tratamiento con antihistamínicos y esteroides solo fue exitoso para pacientes con erupciones troncales causadas por el agente PEG. En muchos casos, las lesiones cutáneas y la disnea fueron los síntomas más comunes, y los tratamientos médicos adecuados mejoraron dichos síntomas sin complicaciones adicionales como en el caso actual, lo que indica que el tratamiento terapéutico inmediato proporciona pronósticos favorables.,
aunque los niveles de histamina y triptasa aumentan en la sangre y acompañan hipersensibilidad tipo I que indica reacciones alérgicas, producen altas tasas de falsos negativos y, por lo tanto, están limitados como pruebas diagnósticas.18 las pruebas de IgE específicas para el pinchazo en la piel y el suero son herramientas de diagnóstico comunes para diagnosticar enfermedades alérgicas y confirmar alérgenos. La prueba de IgE específica en suero es fácil y segura de realizar, pero es propensa a una baja sensibilidad y una alta probabilidad de detectar anticuerpos IgE asociados con reacciones cruzadas.,22 los resultados de estos exámenes suelen ser relativamente coherentes, aunque en algunos casos no es así, por lo que se justifican los exámenes simultáneos. Las pruebas de pinchazos cutáneos examinan varios antígenos al mismo tiempo y proporcionan resultados de inmediato. Sin embargo, podrían ser peligrosos para pacientes con antecedentes de shock anafiláctico, como en el presente caso. Las pruebas de provocación Oral, utilizadas principalmente para el diagnóstico de alérgenos alimentarios, no se realizan con frecuencia porque también pueden ser potencialmente peligrosas en pacientes con shock anafiláctico.23 Sohy y otros,24 implementó el pinchazo en la piel y la prueba de provocación oral mediante el uso de PEG 4000 para dilucidar los mecanismos causales de la anafilaxia. Sin embargo, tales pruebas confirmatorias no se realizaron, y esto representa una limitación del caso.
el presente estudio es el primer informe en Corea Del Sur que describe el shock anafiláctico causado por la ingestión de PEG, que generalmente se considera seguro. Aunque es poco frecuente, los médicos deben tener cuidado con esta complicación potencialmente mortal cuando se administran fármacos PEG a pacientes sometidos a colonoscopia.