Mer är bättre och för mycket räcker aldrig.
Scintilla Fly
Cardiac resynchronization therapy (CRT) har associerats med minskad sjuklighet och förbättrad överlevnad hos patienter med svår vänsterkammardysfunktion och symtom på hjärtsvikt.1,2 ändå har ett stort antal patienter inte nytta av resynkroniseringsbehandling.,3 en erkänd orsak till bristen på svar på CRT är otillräcklig biventrikulär pacing. Faktum är att tidigare observationer tyder på att högre proportioner av biventrikulär pacing är förknippade med förbättrade resultat,4,5 men otillräcklig biventrikulär pacing är fortfarande en realitet för många patienter på grund av förmaksarytmier, ventrikulär ektopi och höga fångsttrösklar bland olika andra tillstånd (Tabell 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
bestämma en optimal andel av biventrikulär pacing som resulterar i förbättrad omvänd remodeling, minskad hjärtsvikt sjukhusvistelse och / eller all-orsak dödlighet kan påverka terapier som kliniker rekommenderar att öka biventrikulär pacing hos vissa patienter. Men att identifiera en kliniskt relevant, önskvärd pacing procentuell tröskel är utmanande, delvis eftersom biventrikulära pacers ofta är kopplade till implanterbara cardioverter defibrillatorer (ICDs), som också är associerade med förbättrad överlevnad i denna patientpopulation.,6,7
Ruwald och kollegor har nu försökt att klargöra relationerna mellan procent biventrikulär pacing och kliniska resultat.8 författarna studerade patienter från Multicenter Automatisk Defibrillator Implantation Rättegång-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT).Studien bestod av individer med deprimerad vänster ventrikulär funktion, långvariga QRS-varaktighet och New York Heart Association klass i eller II hjärtsvikt symptom i sinusrytm., Undersökarna begränsade analysen till individer med QRS-morfologier med vänster grenblock (LBBB), med tanke på tidigare bevis som tyder på att nyttan kan begränsas till denna patientgrupp.10 sammantaget inkluderade analysen 699 patienter implanterade med en CRT-D-enhet och 520 med en ICD.
för att avlägsna de positiva effekterna av biventrikulär pacing från ICD: er uppskattade undersökarna andelen biventrikulär pacing vid vilken den kumulativa risken för hjärtsvikt eller död var jämförbar med den hos patienter med ICD., De uppskattade denna tröskel genom att visuellt inspektera Kaplan-Meier tomter genererade genom jämförelser av många olika biventrikulära pacing procentuella skikt. Den totala biventrikulära pacing-procenten erhölls från den senaste tillgängliga studieförhöret. För subgruppen av patienter i vilka Parade ekkokardiogram var tillgängliga, bedömde författarna sambanden mellan biventrikulär pacing och vänster ventrikulär volym vid 1 år.
patienter i provet följdes i 3 år, med 267 hjärtsvikt händelser eller dödsfall som inträffar under den tiden., Cirka 89% av patienterna med CRT-d-system åtnjöt > 90% biventrikulär pacing. Vid baseline, individer med en större andel av biventrikulär pacing tenderade att vara yngre, hade bättre index av njurfunktion, var mer benägna att förskrivas angiotensinomvandlande enzymhämmare eller angiotensinreceptorblockerande Läkemedel, och hade bredare baseline QRS varaktighet, bland flera andra skillnader., Intuitivt visade de med störst grad av biventrikulär pacing ett mer gynnsamt elektriskt substrat, med färre ventrikulära arytmier och ventrikulär ektopi i justerade analyser.
den huvudsakliga observationen från studien var att den sammansatta endpointen för hjärtsvikt eller död var lägre bland patienter med ett CRT-d-system jämfört med patienter med enbart ICD, när den var begränsad till patienter med > 90% biventrikulär pacing., Hos patienter som upplevde biventrikulär pacing ≤ 90% av tiden var däremot den kumulativa risken för hjärtsvikt eller död likartad mellan dem som hade ett CRT-d-system eller enbart ICD. Hos patienter med enbart CRT-d var varje 1% ökning av biventrikulär pacing associerad med en uppskattad 6% minskning av hjärtsvikt eller död. Patienter med biventrikulär pacing ≥97% av tiden hade en 50% lägre risk för hjärtsvikt eller död jämfört med de med biventrikulär pacing <97% av tiden.,
i synnerhet var ökade proportioner av biventrikulär pacing också i allmänhet associerade med större minskningar av den slutliga systoliska volymen vid 1 år i en delmängd med tillgängliga Parade ekokardiogram. Gynnsam omvänd ombyggnad var utbredd även bland patienter med ≤90% biventrikulär pacing, hos vilka ungefär hälften hade en>30% minskning av deras LV-systoliska slutsystoliska volym. Det är möjligt att subgruppen av patienter med minskad omvänd ombyggnad inom denna ”mindre paced” kohort kan vara drivkrafterna för de negativa kliniska resultaten., Observationen att många patienter med relativt låga procentandelar av biventrikulär pacing upplevde omvänd ombyggnad belyser komplexiteten i CRT-svar-specifikt faktorer som patientval (dvs myokardsubstrat), leverans av pacing (blyplats) och post-implantatprogrammering kan påverka kliniska resultat oberoende av biventrikulär pacing procentandelar.
som med alla post-hoc-analyser finns det flera begränsningar som bör beaktas. För det första, eftersom andelen biventrikulär stimulering uppnås kan återspegla en patients inneboende egenskaper (e.,mängden ventrikulär ektopi, närvaro av atriella arytmier etc.), denna studie behandlar inte omfattningen av klinisk förbättring som kan förväntas från att aktivt driva en högre grad av biventrikulär pacing hos sådana individer. Faktum är att eftersom patienter inte slumpmässigt tilldelades högre eller lägre grader av biventrikulär pacing (inte heller skulle det vara rimligt att göra det), kan föreningarna i denna studie betraktas som observationella. För det andra använde undersökarna visuell inspektion av Kaplan–Meier-tomter för att bestämma ett kliniskt signifikant tröskelvärde för biventrikulär pacing., Det är möjligt att mer sofistikerade modelleringstekniker, såsom användning av interaktionsvillkor, splines eller andra tillvägagångssätt, kan ha gett en mer exakt uppskattning av det relevanta tröskelvärdet för biventrikulär stimulering. För det tredje utfördes flera jämförelser och därmed de observerade föreningarna, särskilt inom specifika skikt av biventrikulär pacing, bör tolkas med försiktighet., För det fjärde ingick flera faktorer som potentiellt var förknippade med negativa resultat inte i modellerna, inklusive ålder, kön, historia av förmaksflimmer, diabetesstatus, ventrikulära arytmier och andra. Istället använde författarna en automatiserad urvalsalgoritm för att bestämma potentiella ”prediktorer” av biverkningar, vilket ökar potentialen för kvarvarande förvirrande förspänning av de observerade föreningarna.
begränsningarna i denna studie bör dock inte förringa den huvudsakliga observationen att ökad biventrikulär pacing är förknippad med gynnsamma resultat., Specifikt, resultaten av denna studie tyder på att dödligheten nytta i samband med CRT kan begränsas endast till de individer som åtnjuter den största graden av biventrikulär pacing. Dessa resultat överensstämmer med tidigare litteratur4, 5 rapporterar gynnsamma resultat med större andel biventrikulär pacing (Figur 1). Denna analys fokuserade dock endast på delmängden patienter från MADIT-CRT med LBBB, en grupp med högre sannolikhet att dra nytta av CRT., Vi är därför kvar med den långvariga frågan om hur resultaten av denna studie kan vara relevanta för patienter med icke-LBBB-mönster, som kollektivt utgör en betydande del av CRT-patienter.
Mer biventrikulär pacing är förknippad med bättre kliniska resultat hos patienter med normal sinusrytm. Särskilt inkluderade madit-CRT-studien endast mildt symptomatiska patienter med vänster grenblock. FU, uppföljning; HF, hjärtsvikt. * Händelsefri överlevnad representerar endast allorsaksdödlighet. % , procentandel av biventrikulär pacing.,
Mer biventrikulär pacing är förknippad med bättre kliniska resultat hos patienter med normal sinusrytm. Särskilt inkluderade madit-CRT-studien endast mildt symptomatiska patienter med vänster grenblock. FU, uppföljning; HF, hjärtsvikt. * Händelsefri överlevnad representerar endast allorsaksdödlighet. % , procentandel av biventrikulär pacing.
det kritiska kunskapsgapet som återstår hänför sig till längden som kliniker ska gå för att uppnå högre proportioner av biventrikulär pacing., Förutom programmeringsalternativ kan behandlingsmetoderna omfatta läkemedelsbehandlingar med potentiella biverkningar och invasiva procedurer såsom ablation av för tidiga ventrikulära sammandragningar eller den atrioventrikulära noden. Det är uppenbart att tillvägagångssätten måste individualiseras, eftersom orsakerna till klinisk utebliven respons kan innefatta andra faktorer än bara andelen biventrikulär pacing. Ändå är säkerheten, effekten och den relativa kostnadseffektiviteten hos strategier som syftar till att uppnå högre grader av biventrikulär pacing fortfarande oklara., Med tanke på de potentiella negativa konsekvenserna av några av dessa terapier är korrekt patientval av största vikt—men kliniska data av hög kvalitet för att informera individualiserad hantering saknas fortfarande vid denna tidpunkt.
som sådan utmanas vi därför att ta hand om CRT-patienter som använder vår bästa kliniska bedömning, med tanke på att när biventrikulär pacing verkar fungera bra är mer bättre….,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>
,
,
,
,
,
,
,
,
,
3rd
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
3rd
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,> A-c
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,iv>,
,
,
,
,
,
3rd
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,UBERT
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
författare noterar
de åsikter som uttrycks i denna artikel är inte nödvändigtvis de av redaktörerna för European Heart Journal eller European Society of Cardiology.
doi:10.1093/eurheartj / ehu294.,