meer is beter en te veel is nooit genoeg.
Scintilla Fly
cardiale resynchronisatietherapie (CRT) is geassocieerd met verminderde morbiditeit en verbeterde overleving bij patiënten met ernstige linkerventrikeldysfunctie en symptomen van hartfalen.1,2 Niettemin heeft een aanzienlijk aantal patiënten geen baat bij resynchronisatietherapie.,3 een erkende reden voor het gebrek aan respons op CRT is onvoldoende biventriculaire pacing. Inderdaad, eerdere observaties suggereren dat hogere proporties van biventriculaire pacing worden geassocieerd met verbeterde resultaten,4, 5 maar onvoldoende biventriculaire pacing blijft een realiteit voor veel patiënten als gevolg van atriale aritmieën, ventriculaire ectopie, en hoge capture drempels onder een verscheidenheid van andere aandoeningen (Tabel 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
het bepalen van een optimaal deel van de biventriculaire pacing dat resulteert in een verbeterde reverse remodellering, verminderde hospitalisatie van hartfalen en / of mortaliteit ongeacht de oorzaak kan behandelingen beïnvloeden die clinici aanbevelen om de biventriculaire pacing bij bepaalde patiënten te verhogen. Maar het identificeren van een klinisch relevante, wenselijke pacing percentage drempel is uitdagend, deels omdat biventriculaire pacers vaak worden gekoppeld aan implanteerbare cardioverter defibrillators (ICD ‘ s), die ook worden geassocieerd met een verbeterde overleving in deze patiëntenpopulatie.,Ruwald en collega ‘ s hebben nu geprobeerd de relatie tussen percentage biventriculaire pacing en klinische resultaten te verduidelijken.8 De auteurs bestudeerden patiënten van de Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT).De studie bestond uit personen met een depressieve linkerventrikelfunctie, verlengde QRS-duur en symptomen van hartfalen in het sinusritme van de New York Heart Association klasse I of II., De onderzoekers beperkten de analyse tot personen met een QRS-morfologie (LBBB) van de linkerbundel, gezien eerdere aanwijzingen dat het voordeel beperkt kan zijn tot deze groep patiënten.In totaal omvatte de analyse 699 patiënten geïmplanteerd met een CRT-D-apparaat en 520 met een ICD.
om de gunstige effecten van biventriculaire pacing los te koppelen van die van ICD ‘s, schatten de onderzoekers het percentage biventriculaire pacing waarbij het cumulatieve risico op hartfalen of overlijden vergelijkbaar was met dat bij patiënten met ICD’ s., Zij schatten deze drempel door visueel de Kaplan–Meier plots te inspecteren die door de vergelijkingen van vele verschillende biventriculaire pacing percentage strata worden gegenereerd. Het totale biventriculaire pacingpercentage werd verkregen uit de laatste beschikbare onderzoeksinterventie. Voor de subgroep van patiënten bij wie gepaarde echocardiogrammen beschikbaar waren, beoordeelden de auteurs de relaties tussen biventriculaire pacing en linker ventriculaire volumes na 1 jaar.
patiënten in de steekproef werden gedurende ∼ 3 jaar gevolgd, waarbij 267 gevallen van hartfalen of overlijden optraden gedurende die tijd., Ongeveer 89% van de patiënten met CRT-D-systemen had > 90% biventriculaire pacing. Bij baseline waren personen met een groter deel van biventriculaire pacing meestal jonger, hadden betere indices van de nierfunctie, hadden meer kans om angiotensineconverterende enzymremmers of angiotensinereceptorblokkerende geneesmiddelen voorgeschreven te krijgen, en hadden een bredere baseline QRS-duur, naast verscheidene andere verschillen., Intuïtief vertoonden degenen met de grootste graad van biventriculaire pacing een gunstiger elektrisch substraat, met minder ventriculaire aritmieën en ventriculaire ectopie in aangepaste analyses.
de belangrijkste observatie uit de studie was dat het samengestelde eindpunt van hartfalen of overlijden lager was bij patiënten met een CRT-D-systeem in vergelijking met patiënten met een ICD alleen, wanneer beperkt tot patiënten met > 90% biventriculaire pacing., Bij patiënten die ≤ 90% van de tijd biventriculair pacen ondervonden, was het cumulatieve risico op hartfalen of overlijden vergelijkbaar bij patiënten met een CRT-D-systeem of een ICD alleen. Bij patiënten met alleen een CRT-D werd elke toename van 1% in biventriculaire pacing geassocieerd met een geschatte 6% afname van hartfalen of overlijden. Patiënten met biventriculaire pacing ≥97% van de tijd hadden een 50% lager risico op hartfalen of overlijden dan patiënten met biventriculaire pacing <97% van de tijd.,
in het bijzonder werden verhoogde proporties van biventriculaire pacing in het algemeen ook geassocieerd met grotere verlagingen van het end-systolisch volume na 1 jaar in een subgroep met beschikbare gepaarde echocardiogrammen. Gunstige reverse remodelling kwam zelfs voor bij patiënten met ≤90% biventriculaire pacing, bij wie ongeveer de helft een >30% afname van hun LV end-systolisch volume had. Het is mogelijk dat de subgroep van patiënten met verminderde reverse remodellering binnen deze ‘minder tempo’ cohort de drijvende kracht kan zijn achter de negatieve klinische resultaten., De observatie dat veel patiënten met relatief lage percentages biventriculaire pacing reverse remodellering ervaren, benadrukt de complexiteit van CRT—respons-specifiek, factoren zoals de selectie van de patiënt (d.w.z. myocardiaal substraat), levering van pacing (loodlocatie), en post-implantaat programmering kunnen de klinische resultaten beïnvloeden onafhankelijk van biventriculaire pacing percentages.
zoals bij elke post-hocanalyse, zijn er verschillende beperkingen die in overweging moeten worden genomen. Ten eerste, omdat het percentage bereikt biventriculaire pacing de intrinsieke kenmerken van een patiënt kan weerspiegelen (e.,g. hoeveelheid ventriculaire ectopie, aanwezigheid van atriale aritmieën, enz.), behandelt deze studie niet de omvang van de klinische verbetering die kan worden verwacht van het actief nastreven van een hogere graad van biventriculaire pacing bij dergelijke individuen. Inderdaad, aangezien patiënten niet willekeurig werden toegewezen aan hogere vs. lagere graden van biventriculaire pacing (noch zou het redelijk zijn om dit te doen), kunnen de associaties in deze studie worden beschouwd als observationeel. Ten tweede gebruikten de onderzoekers visuele inspectie van Kaplan-Meier plots om een klinisch significante drempel van biventriculaire pacing te bepalen., Het is mogelijk dat meer geavanceerde modelleringstechnieken, zoals het gebruik van interactietermen, splines of andere benaderingen, een nauwkeurigere schatting van de relevante drempel voor biventriculaire pacing hebben opgeleverd. Ten derde werden meerdere vergelijkingen uitgevoerd en daarom moeten de waargenomen associaties, met name binnen specifieke lagen van biventriculaire pacing, met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd., Ten vierde werden verschillende factoren die mogelijk verband hielden met ongunstige resultaten niet in de modellen opgenomen, waaronder leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis van atriumfibrilleren, diabetes status, ventriculaire aritmieën, en anderen. In plaats daarvan gebruikten de auteurs een geautomatiseerd selectiealgoritme om potentiële ‘voorspellers’ van bijwerkingen te bepalen, waardoor het potentieel voor resterende verstorende vertekening van de waargenomen associaties werd verhoogd.
niettemin mogen de beperkingen van deze studie geen afbreuk doen aan de belangrijkste observatie dat verhoogde biventriculaire pacing gepaard gaat met gunstige resultaten., In het bijzonder, de resultaten van deze studie suggereren dat de mortaliteit voordeel geassocieerd met CRT kan worden beperkt tot die individuen die genieten van de grootste mate van biventriculaire pacing. Deze resultaten zijn consistent met eerdere literatuur4,5 die gunstige resultaten met grotere proporties van biventriculaire pacing melden (figuur 1). Deze analyse was echter alleen gericht op de subgroep van patiënten van MADIT-CRT met LBBB, een groep met een grotere kans op voordeel van CRT., De vraag blijft dus hoe de resultaten van deze studie relevant kunnen zijn voor patiënten met niet-LBBB-patronen, die samen een aanzienlijk deel van de CRT-patiënten uitmaken.
meer biventriculaire pacing wordt geassocieerd met betere klinische resultaten bij patiënten met een normaal sinusritme. In het bijzonder omvatte het MADIT-CRT-onderzoek slechts licht symptomatische linker bundeltakblokpatiënten. FU, follow-up; HF, hartfalen. * Gebeurtenisvrije overleving vertegenwoordigt alleen sterfte door alle oorzaken. % , percentage van biventriculaire pacing.,
meer biventriculaire pacing wordt geassocieerd met betere klinische resultaten bij patiënten met een normaal sinusritme. In het bijzonder omvatte het MADIT-CRT-onderzoek slechts licht symptomatische linker bundeltakblokpatiënten. FU, follow-up; HF, hartfalen. * Gebeurtenisvrije overleving vertegenwoordigt alleen sterfte door alle oorzaken. % , percentage van biventriculaire pacing.
de kritische kenniskloof die overblijft, heeft betrekking op de lengte die clinici moeten gaan om hogere percentages biventriculaire pacing te bereiken., Naast programmeeropties, kunnen de behandelingsbenaderingen drugstherapieën met potentiële nadelige gevolgen, en invasieve procedures zoals ablatie van premature ventriculaire contracties of de atrioventriculaire knoop omvatten. Het is duidelijk dat benaderingen geïndividualiseerd moeten worden, omdat redenen voor klinische non-respons andere factoren dan alleen het percentage biventriculaire pacing kunnen omvatten. Niettemin blijven de veiligheid, werkzaamheid en relatieve kosteneffectiviteit van strategieën gericht op het bereiken van hogere niveaus van biventriculaire pacing onduidelijk., Gezien de mogelijke nadelige gevolgen van sommige van deze therapieën, is de juiste patiëntselectie van het grootste belang—maar de klinische gegevens van hoge kwaliteit om geïndividualiseerde behandeling te informeren blijven op dit moment ontbreken.
als zodanig worden we daarom uitgedaagd om CRT-patiënten te verzorgen met behulp van onze beste klinische beoordeling, terwijl we in gedachten houden dat wanneer biventriculaire pacing goed lijkt te werken, meer beter is ….,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>
,
,
,
,
,
,
,
,
,
3de
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
)
,
,
,
,
,
., decompensatie en mortaliteit door alle oorzaken in relatie tot het percentage biventriculaire pacing bij patiënten met hartfalen: is een doel van 100% biventriculaire pacing noodzakelijk?
,
,
, vol.
(pg.,
)
,
,
,
3de
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>A-C
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,iv>,
,
,
,
,
,
3de
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,ubert
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Auteursnotities
De meningen in dit artikel zijn niet noodzakelijk die van de redactie van het European Heart Journal of van de European Society of Cardiology.
doi:10.1093 / eurheartj / ehu294.,