mere er bedre, og for meget er aldrig nok.
Scintilla Fly
kardial resynkroniseringsterapi (CRT) er blevet forbundet med reduceret sygelighed og forbedret overlevelse hos patienter med svær venstre ventrikulær dysfunktion og hjertesvigt symptomer.1,2 ikke desto mindre drager et betydeligt antal patienter ikke fordel af resynkroniseringsterapi.,3 en anerkendt årsag til manglen på respons på CRT er utilstrækkelig biventrikulær pacing. Faktisk antyder tidligere observationer, at højere andele af biventrikulær pacing er forbundet med forbedrede resultater,4,5 endnu utilstrækkelig biventrikulær pacing forbliver en realitet for mange patienter på grund af atriale arytmier, ventrikulær ektopi og høje fangstærskler blandt en række andre tilstande (tabel 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
at Bestemme en optimal andel af biventricular pacing, der resulterer i forbedret omvendt ombygning, reduceret hjertesvigt indlæggelse, og/eller mortalitet kan have indflydelse på behandlinger, der klinikere anbefale at øge biventricular pacing især patienter. Endnu identificere en klinisk relevant, ønskeligt pacing procentdel tærskel er udfordrende, fordi biventricular pacers er ofte kombineret med en implanterbar cardioverter defibrillatorer (ICDs), som også er forbundet med bedre overlevelse i denne patientpopulation.,6,7
ru .ald og kolleger har nu forsøgt at afklare forholdet mellem procentvis biventrikulær pacing og kliniske resultater.8 forfatterne studerede patienter fra multicenter Automatic Defibrillator implantering Trial-Cardiac Resynchroni .ation Therapy (MADIT-CRT).9 undersøgelsen bestod af personer med deprimeret venstre ventrikulær funktion, langvarige durs-varigheder og Ne.York Heart Association klasse I eller II hjertesvigt symptomer i sinusrytme., Undersøgerne begrænsede analysen til personer med venstre bundtgrenblok (LBBB) morphrs-morfologier, givet tidligere bevis, der antyder, at fordelen kan være begrænset til denne gruppe af patienter.10 samlet set omfattede analysen 699 patienter implanteret med en CRT-D-enhed og 520 med en ICD.
for At udrede de gavnlige virkninger af biventricular pacing fra ICDs, efterforskerne anslået procentdel af biventricular pacing, hvor den kumulative risiko for hjerteanfald, eller død, var sammenlignelige med, at der blandt patienter med ICDs., De estimerede denne tærskel ved visuelt at inspicere Kaplan-Meier-plot genereret gennem sammenligninger af mange forskellige biventrikulære pacingprocentlag. Den samlede biventrikulære pacingprocent blev opnået fra den sidste tilgængelige undersøgelse. For undergruppen af patienter, hvor parrede ekkokardiogrammer var tilgængelige, vurderede forfatterne forholdet mellem biventrikulær pacing og venstre ventrikulær volumen på 1 år.
patienter i prøven blev fulgt i ∼ 3 år, med 267 hjertesvigt hændelser eller dødsfald, der forekom i løbet af denne tid., 89% af patienterne med CRT-d-systemer havde > 90% biventrikulær pacing. Ved baseline, personer med en større andel af biventricular pacing tendens til at være yngre, havde bedre indeks nyrefunktion, var mere tilbøjelige til at blive ordineret angiotensin-konvertering-enzym-hæmmere eller angiotensin-receptor-blokerende medicin, og havde bredere baseline QRS varighed, blandt flere andre forskelle., Intuitivt, dem med den største grad af biventrikulær pacing udviste et mere gunstigt elektrisk substrat, med færre ventrikulære arytmier og ventrikulær ektopi i justerede analyser.
Den største observation fra undersøgelsen var, at det sammensatte endepunkt af hjerteanfald, eller død, var lavere blandt patienter med en CRT-D system sammenlignet med dem med en ICD alene, når der er begrænset til dem med > 90% biventricular pacing., I modsætning hertil var den kumulative risiko for hjertesvigt eller død blandt patienter, der oplevede biventrikulær pacing 90 90% af tiden, den samme mellem dem med et CRT-d-system eller en ICD alene. Hos patienter med en CRT-d Alene var hver 1% stigning i biventrikulær pacing forbundet med en anslået 6% reduktion i hjertesvigt eller død. Patienter med biventrikulær pacing ≥97% af tiden havde en 50% lavere risiko for hjertesvigt eller død sammenlignet med dem med biventrikulær pacing <97% af tiden.,det er bemærkelsesværdigt, at øget andel af biventrikulær pacing også generelt var forbundet med større reduktioner i slutsystolisk volumen ved 1 år i en undergruppe med tilgængelige parrede ekkokardiogrammer. Gunstige omvendt ombygning var udbredt, selv blandt patienter med ≤90% biventricular pacing, i, som omkring halvdelen havde en >30% reduktion i deres LV ende-systolisk volumen. Det er muligt, at undergruppen af patienter med reduceret omvendt ombygning inden for denne ‘mindre tempo’ kohorte kunne være drivkraften for de negative kliniske resultater., Den observation, at mange patienter med forholdsvis lave procenter af biventricular pacing oplevet omvendt ombygning understreger kompleksiteten af CRT-svar—specielt de faktorer, såsom valg af patient (dvs myocardial substrat), levering af pacing (lead-placering), og post-implantat programmering kan påvirke kliniske resultater uafhængigt af biventricular pacing procenter.
som med enhver post-hoc-analyse er der flere begrænsninger, der bør overvejes. For det første, da procentdelen af biventrikulær pacing opnået kan afspejle en patients iboende egenskaber (e.,g. mængde ventrikulær ektopi, tilstedeværelse af atrielle arytmier osv.), behandler denne undersøgelse ikke størrelsen af klinisk forbedring, der kan forventes ved aktivt at forfølge en højere grad af biventrikulær pacing hos sådanne personer. Da patienter ikke blev tilfældigt tildelt højere vs. lavere grader af biventrikulær pacing (det ville heller ikke være rimeligt at gøre det), kan foreningerne i denne undersøgelse betragtes som observation. For det andet brugte efterforskerne visuel inspektion af Kaplan–Meier-plot for at bestemme en klinisk signifikant tærskel for biventrikulær pacing., Det er muligt, at mere sofistikerede modelleringsteknikker, såsom brugen af interaktionsbetegnelser, splines eller andre tilgange, kan have givet et mere præcist skøn over den relevante tærskel for biventrikulær pacing. For det tredje blev der foretaget flere sammenligninger, og derved skulle de observerede foreninger, især inden for specifikke lag af biventrikulær pacing, fortolkes med forsigtighed., For det fjerde var flere faktorer, der potentielt var forbundet med negative resultater, ikke inkluderet i modellerne, herunder alder, køn, historie med atrieflimren, diabetesstatus, ventrikulære arytmier og andre. I stedet, forfatterne brugte en automatiseret udvælgelsesalgoritme til at bestemme potentielle ‘forudsigere’ af bivirkninger, derved øge potentialet for resterende forvirrende forspænding af de observerede foreninger.
ikke desto mindre bør begrænsningerne i denne undersøgelse ikke forringe den vigtigste observation, at øget biventrikulær pacing er forbundet med gunstige resultater., Specifikt antyder resultaterne af denne undersøgelse, at dødelighedsfordelen forbundet med CRT kun kan begrænses til de personer, der nyder den største grad af biventrikulær pacing. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere litteratur4, 5 rapportering gunstige resultater med større andele af biventrikulær pacing (Figur 1). Denne analyse fokuserede imidlertid kun på undergruppen af patienter fra MADIT-CRT med LBBB, en gruppe med større sandsynlighed for at drage fordel af CRT., Vi står derfor tilbage med det langvarige spørgsmål om, hvordan resultaterne af denne undersøgelse kan være relevante for patienter med ikke-LBBB-mønstre, der samlet udgør en betydelig andel af CRT-patienter. Figur 1
mere biventrikulær pacing er forbundet med bedre kliniske resultater hos patienter med normal sinusrytme. Især omfattede MADIT-CRT-undersøgelsen kun mildt symptomatiske patienter med venstre bundtgrenblok. FU, opfølgning; HF, hjertesvigt. * Begivenhedsfri overlevelse repræsenterer kun dødelighed af al årsag. % , procentdel af biventrikulær pacing.,
Mere biventricular pacing er forbundet med bedre kliniske resultater hos patienter med normal sinus rytme. Især omfattede MADIT-CRT-undersøgelsen kun mildt symptomatiske patienter med venstre bundtgrenblok. FU, opfølgning; HF, hjertesvigt. * Begivenhedsfri overlevelse repræsenterer kun dødelighed af al årsag. % , procentdel af biventrikulær pacing.
den kritiske viden, der er tilbage, vedrører længden, som klinikere skal gå til for at opnå højere proportioner af biventrikulær pacing., Udover programmeringsmuligheder kan behandlingsmetoder omfatte lægemiddelterapier med potentielle bivirkninger og invasive procedurer såsom ablation af for tidlige ventrikulære sammentrækninger eller den atrioventrikulære knude. Det er klart, at tilgange skal individualiseres, da årsager til klinisk manglende respons kan omfatte andre faktorer end blot procentdelen af biventrikulær pacing. Ikke desto mindre forbliver sikkerheden, effektiviteten og den relative omkostningseffektivitet af strategier, der sigter mod at opnå højere grader af biventrikulær pacing, uklare., I betragtning af de potentielle negative konsekvenser af nogle af disse terapier, korrekt patientvalg er altafgørende—alligevel mangler kliniske data af høj kvalitet til at informere individualiseret behandling på nuværende tidspunkt.
som sådan udfordres vi derfor til at pleje CRT-patienter ved hjælp af vores bedste kliniske vurdering, mens vi husker, at når biventrikulær pacing ser ud til at fungere godt, er mere bedre ….,
.,
,
,
, vol.
(pg .
–
)
., Meta-analyse: kardial resynkroniseringsterapi til patienter med mindre symptomatisk hjertesvigt
,
,
, vol.
(pg .,>
3
.,
Resultaterne af Prædiktorer for Respons på CRT (PROSPECT) forsøg
, vol.
(pg .
–
)
., hjertesvigt dekompensation og dødelighed af alle årsager i forhold til procent biventrikulær pacing hos patienter med hjertesvigt: er et mål på 100% biventrikulær pacing nødvendigt?
, vol.
(pg .,
–
)
3
.,
,
,
, vol.
(pg .,
–
)
.,
,
,
, vol.
(pg.,Pakker
.,
,
,
, vol.
(pg .,>A-C
.,
, vol.
(pg .,iv>,
3
.,
, vol.
(pg .,ubert
.,
, vol.
(pg .
–
)
Forfatter noter
De udtalelser, der kommer til udtryk i denne artikel, er ikke nødvendigvis af Redaktionen af th e European Heart Journal eller af European Society of Cardiology.
doi:10.1093/eurheartj/ehu294.,