více je lepší a příliš mnoho nikdy nestačí.
Scintilla Létat
Srdeční resynchronizační terapie (CRT) byla spojena s snížení nemocnosti a zlepšení přežití u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory a symptomy srdečního selhání.1,2 značný počet pacientů však nemá prospěch z resynchronizační terapie.,3 jedním z uznávaných důvodů nedostatečné reakce na CRT je nedostatečné biventrikulární stimulace. Vskutku, předchozí pozorování naznačují, že vyšší proporce biventrikulární stimulace jsou spojeny s lepší výsledky,4,5 zatím nedostatečné biventrikulární stimulace zůstává realitou pro mnoho pacientů z důvodu fibrilace arytmie, ventrikulární ectopy, a vysoké zachytit prahy mezi řadu dalších podmínek (Tabulka 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Určení optimální podíl biventrikulární stimulace, která vyústí v lepší reverzní remodelace, snížená srdeční selhání hospitalizace, a/nebo mortalitu ze všech příčin může ovlivnit terapie, které lékaři doporučují zvýšit biventrikulární stimulace v konkrétní pacienty. Přesto identifikaci klinicky významné, žádoucí stimulace procentuální prahové hodnoty, je náročné, v části proto, že biventrikulární pacers jsou často spolu s implantabilní kardioverter defibrilátory (Icd), které jsou také spojeny s lepší přežití v této populaci pacientů.,6,7
Ruwald a kolegové nyní pokusili objasnit vztahy mezi procento biventrikulární stimulace a klinické výsledky.8 autoři studovali pacienty z multicentrické automatické implantační studie defibrilátoru – srdeční resynchronizační terapie (MADIT-CRT).9 studie byla složena z jedinců s depresivní funkcí levé komory, prodloužené trvání QRS, a New York Heart Association class I nebo II příznaky srdečního selhání v sinusovém rytmu., Vyšetřovatelé omezené analýzy jedinců s blokem levého raménka (LBBB) morfologií QRS, vzhledem k tomu, že předchozí důkaz, což naznačuje, že výhody mohou být omezeny na tuto skupinu pacientů.10 v souhrnu analýza zahrnovala 699 pacientů implantovaných zařízením CRT-D a 520 s ICD.
rozmotat blahodárné účinky biventrikulární stimulace od těch Icd, vyšetřovatelé odhadují procento biventrikulární stimulace u nichž kumulativní riziko srdečního selhání nebo smrti byl srovnatelný s tím u pacientů s Icd., Odhadují, že tento práh vizuálně kontrolu Kaplan–Meierova generované prostřednictvím srovnání mnoho různých biventrikulární stimulace procento vrstev. Celkové procento biventrikulárního stimulace bylo získáno z posledního dostupného výslechu studie. V podskupině pacientů, u nichž spárované echokardiogramů byly k dispozici, autoři hodnotí vztahy mezi biventrikulární stimulace a levé komory objem na 1 rok.
Pacienti ve vzorku byli sledováni po dobu ∼ 3 let, s 267 srdeční selhání události nebo úmrtí došlo., Přibližně 89% pacientů se systémy CRT-D užívalo> 90% biventrikulárního stimulace. Na počátku, jedinci s větším podílem biventrikulární stimulace tendenci být mladší, měl lepší indexy funkce ledvin, byly více pravděpodobné, že být předepsané inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu nebo blokátorem receptorů blokující léky, a měl širší základní QRS trvání, mezi několik dalších rozdílů., Intuitivně ti s největším stupněm biventrikulárního stimulace vykazovali příznivější elektrický substrát, s menším počtem ventrikulárních arytmií a ventrikulární ektopií v upravených analýzách.
hlavní pozorování ze studie bylo, že kompozitní endpoint srdečního selhání nebo smrti byl nižší u pacientů s CRT-D systém ve srovnání s těmi, s ICD sám, když se omezuje na ty s > 90% biventrikulární stimulace., V kontrastu, mezi pacienty, které zažil biventrikulární stimulace ≤ 90%, kumulativní riziko pro srdeční selhání nebo smrt byl podobný mezi ty, kteří s CRT-D systém nebo ICD sám. U pacientů se samotným CRT-D bylo každé 1% zvýšení biventrikulárního stimulace spojeno s odhadovaným 6% snížením srdečního selhání nebo smrti. U pacientů s biventrikulární stimulace ≥97% času byly v 50% nižší riziko srdečního selhání nebo smrti ve srovnání s těmi, s biventrikulární stimulace <97% času.,
Zejména, zvýšená proporce biventrikulární stimulace byla také obecně spojena s větší snížení end-systolického objemu na 1 rok v podskupině s k dispozici spárované echokardiogramů. Příznivé reverzní remodelace byla rozšířená i mezi pacienty s ≤90% biventrikulární stimulace, v nichž asi polovina měla >30% snížení jejich LV end-systolický objem. Je možné, že podmnožina pacientů se sníženou reverzní remodelace v tomto ‚méně přecházel kohorty může být řidiči nepříznivé klinické výsledky., Pozorování, že mnoho pacientů s relativně nízkým procentem biventrikulárního stimulace zažilo reverzní remodelaci, zdůrazňuje složitost odpovědi CRT-konkrétně faktory, jako je výběr pacienta (tj.
stejně jako u jakékoli post-hoc analýzy, je třeba zvážit několik omezení. Za prvé, protože procento dosaženého biventrikulárního stimulace může odrážet vnitřní charakteristiky pacienta (e.,g. množství ventrikulární ektopie, přítomnost síňových arytmií atd.), tato studie neřeší rozsah klinického zlepšení, které lze očekávat od aktivně sleduje vyšší stupeň biventrikulární stimulace u těchto osob. Vzhledem k tomu, že pacienti nebyli náhodně přiřazeni k vyšším vs. nižším stupňům biventrikulárního stimulace (ani by to nebylo rozumné), lze asociace v této studii považovat za observační. Za druhé, vyšetřovatelé použili vizuální kontrolu Kaplan-Meierových parcel k určení klinicky významného prahu biventrikulárního stimulace., Je možné, že více sofistikované modelovací techniky, jako je použití interakce hlediska, spline, nebo jiné přístupy, může mít za předpokladu, přesnější odhad příslušné prahové hodnoty pro biventrikulární stimulace. Zatřetí bylo provedeno více srovnání, a proto by měla být pozorovaná sdružení, zejména v rámci specifických vrstev biventrikulárního stimulace, interpretována s opatrností., Za čtvrté, do modelů nebylo zahrnuto několik faktorů potenciálně spojených s nepříznivými výsledky, včetně věku, pohlaví, anamnézy fibrilace síní, stavu diabetu, ventrikulárních arytmií a dalších. Místo toho, autoři použili automatický výběr algoritmu pro určení potenciálních prediktorů‘ nežádoucích účinků, čímž se zvyšuje potenciál pro zbytkový zavádějící ovlivnění pozorovaných asociací.
nicméně omezení této studie by neměla odvádět pozornost od hlavního pozorování, že zvýšené biventrikulární stimulace je spojeno s příznivými výsledky., Konkrétně výsledky této studie naznačují, že přínos úmrtnosti spojený s CRT může být omezen pouze na ty jedince, kteří mají největší stupeň biventrikulárního stimulace. Tyto výsledky jsou v souladu s předchozí literaturou4, 5 vykazující příznivé výsledky s větším podílem biventrikulárního stimulace (Obrázek 1). Nicméně, tato analýza se zaměřila pouze na podskupinu pacientů z MADIT-CRT s LBBB, skupina na vyšší pravděpodobnost těží z CRT., Proto jsme vlevo s přetrvávající otázka, jak výsledky této studie mohou být relevantní pro pacienty s non-LBBB vzory, které společně tvoří podstatnou část z CRT pacientů.
Více biventrikulární stimulace je spojeno s lepšími klinickými výsledky u pacientů s normálním sinusovým rytmem. Studie MADIT-CRT zejména zahrnovala pouze mírně symptomatické pacienty s blokováním větví levého svazku. Fu, sledování; HF, srdeční selhání. * Přežití bez událostí představuje pouze úmrtnost všech příčin. % , procento biventrikulárního stimulace.,
Více biventrikulární stimulace je spojena s lepšími klinickými výsledky u pacientů s normálním sinusovým rytmem. Studie MADIT-CRT zejména zahrnovala pouze mírně symptomatické pacienty s blokováním větví levého svazku. Fu, sledování; HF, srdeční selhání. * Přežití bez událostí představuje pouze úmrtnost všech příčin. % , procento biventrikulárního stimulace.
kritická mezera znalostí, která zůstává, se týká délky, na kterou by lékaři měli jít, aby dosáhli vyšších poměrů biventrikulárního stimulace., Kromě možností programování mohou léčebné přístupy zahrnovat farmakoterapii s potenciálními nežádoucími účinky a invazivní postupy, jako je ablace předčasných komorových kontrakcí nebo atrioventrikulární uzel. Je zřejmé, že přístupy musí být individualizovány, protože důvody klinické odpovědi mohou zahrnovat jiné faktory než jen procento biventrikulárního stimulace. Bezpečnost, účinnost a relativní nákladová efektivita strategií zaměřených na dosažení vyšších stupňů biventrikulárního stimulace však zůstávají nejasné., Vzhledem k potenciální nepříznivé důsledky některých z těchto terapií, správný výběr pacientů je prvořadá—dosud vysoké kvality klinických údajů k informování individuální řízení nadále chybí v této době.
jako takový jsme proto vyzváni k péči o pacienty CRT pomocí našeho nejlepšího klinického úsudku, přičemž máme na paměti, že když se zdá, že biventrikulární stimulace funguje dobře, je více lepší…,
,
,
.,
, vol.
(pg.
–
)
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>
,
,
3
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
3
,
.,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>- C
,
,
,
.,
,
, vol.
(pg.,iv>,
,
3
,
,
.,
,
, vol.
(pg.,ubert
,
,
,
.,
, vol.
(pg.
–
)
Autor poznámky
za názory vyjádřené v tomto článku nejsou nutně ty z Redakce th e European Heart Journal nebo Evropské Kardiologické Společnosti.
doi: 10.1093 / eurheartj / ehu294.,