en Plus c’est mieux et trop n’est jamais assez.
Scintilla Fly
Le traitement par resynchronisation cardiaque (CRT) a été associé à une réduction de la morbidité et à une amélioration de la survie chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère et des symptômes d’insuffisance cardiaque.1,2 Néanmoins, un nombre important de patients ne bénéficient pas du traitement par resynchronisation.,3 Une raison reconnue de l’absence de réponse au TCR est une stimulation biventriculaire inadéquate. En effet, des observations antérieures suggèrent que des proportions plus élevées de stimulation biventriculaire sont associées à de meilleurs résultats 4,5,mais une stimulation biventriculaire inadéquate reste une réalité pour de nombreux patients en raison d’arythmies auriculaires, d’ectopies ventriculaires et de seuils de capture élevés parmi une variété d’autres conditions (tableau 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
La détermination d’une proportion optimale de stimulation biventriculaire qui entraîne une amélioration du remodelage inversé, une réduction de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et / ou une mortalité toutes causes confondues peut influencer les traitements recommandés par les cliniciens pour augmenter la stimulation biventriculaire chez certains patients. Pourtant, identifier un seuil de pourcentage de stimulation cliniquement pertinent et souhaitable est difficile, en partie parce que les pacers biventriculaires sont souvent couplés à des défibrillateurs cardiovertisseurs implantables (ICD), qui sont également associés à une amélioration de la survie dans cette population de patients.,6,7
Ruwald et ses collègues ont maintenant tenté de clarifier les relations entre le pourcentage de stimulation biventriculaire et les résultats cliniques.8 Les auteurs ont étudié des patients de l’Essai d’Implantation de Défibrillateur Automatique Multicentrique – Thérapie de Resynchronisation cardiaque (MADIT-CRT).9 L’étude portait sur des personnes présentant une fonction ventriculaire gauche déprimée, des durées QRS prolongées et des symptômes d’insuffisance cardiaque de classe I ou II de la New York Heart Association dans le rythme sinusal., Les chercheurs ont limité l’analyse aux personnes ayant des morphologies QRS de bloc de branche gauche (LBBB), compte tenu des preuves antérieures suggérant que le bénéfice pourrait être limité à ce groupe de patients.10 Au total, l’analyse a inclus 699 patients implantés avec un dispositif CRT-D et 520 avec un CIM.
Pour démêler les effets bénéfiques de la stimulation biventriculaire de ceux des CIM, les chercheurs ont estimé le pourcentage de stimulation biventriculaire à laquelle le risque cumulatif d’insuffisance cardiaque ou de décès était comparable à celui des patients atteints de CIM., Ils ont estimé ce seuil en inspectant visuellement les parcelles de Kaplan-Meier générées par la comparaison de nombreuses strates de pourcentage de stimulation biventriculaire différentes. Le pourcentage global de stimulation biventriculaire a été obtenu à partir du dernier interrogatoire de l’étude disponible. Pour le sous-ensemble de patients chez lesquels des échocardiogrammes appariés étaient disponibles, les auteurs ont évalué les relations entre la stimulation biventriculaire et les volumes ventriculaires gauches à 1 an.
Les patients de l’échantillon ont été suivis pendant ∼ 3 ans, avec 267 événements d’insuffisance cardiaque ou décès survenus pendant cette période., Environ 89% des patients atteints de systèmes CRT-D ont bénéficié d’une stimulation biventriculaire > à 90%. À l’inclusion, les personnes ayant une plus grande proportion de stimulation biventriculaire avaient tendance à être plus jeunes, avaient de meilleurs indices de fonction rénale, étaient plus susceptibles de recevoir des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou des médicaments bloquant les récepteurs de l’angiotensine et avaient des durées QRS plus larges à l’inclusion, parmi plusieurs autres différences., Intuitivement, ceux avec le plus grand degré de stimulation biventriculaire ont présenté un substrat électrique plus favorable, avec moins d’arythmies ventriculaires et d’ectopie ventriculaire dans les analyses ajustées.
La principale observation de l’étude était que le paramètre composite d’insuffisance cardiaque ou de décès était plus faible chez les patients avec un système CRT-D que chez ceux avec un CIM seul, lorsqu’il était limité à ceux avec> 90% de stimulation biventriculaire., En revanche, chez les patients présentant une stimulation biventriculaire ≤ 90% du temps, le risque cumulatif d’insuffisance cardiaque ou de décès était similaire chez les patients ayant un système CRT-D ou un CIM seul. Chez les patients avec un CRT-D seul, chaque augmentation de 1% de la stimulation biventriculaire a été associée à une réduction estimée de 6% de l’insuffisance cardiaque ou du décès. Les patients présentant une stimulation biventriculaire ≥97% du temps présentaient un risque d’insuffisance cardiaque ou de décès inférieur de 50% à ceux présentant une stimulation biventriculaire <97% du temps.,
Notamment, des proportions accrues de stimulation biventriculaire ont également été généralement associées à une réduction plus importante du volume systolique final à 1 an dans un sous-ensemble avec des échocardiogrammes appariés disponibles. Un remodelage inverse favorable était répandu même chez les patients présentant une stimulation biventriculaire ≤90%, chez lesquels environ la moitié des patients présentaient une réduction de 30% du volume systolique de fin de VG >. Il est possible que le sous-ensemble de patients présentant un remodelage inversé réduit au sein de cette cohorte « moins rythmée » puisse être le moteur des résultats cliniques indésirables., L’observation selon laquelle de nombreux patients présentant des pourcentages relativement faibles de stimulation biventriculaire ont subi un remodelage inversé met en évidence la complexité de la réponse CRT—en particulier, des facteurs tels que la sélection du patient (substrat myocardique), l’administration de la stimulation (emplacement du plomb) et la programmation post-implant peuvent influencer les résultats cliniques indépendamment des pourcentages de stimulation biventriculaire.
Comme pour toute analyse post-hoc, plusieurs limites doivent être prises en compte. Premièrement, puisque le pourcentage de stimulation biventriculaire atteint peut refléter les caractéristiques intrinsèques d’un patient (e.,g. quantité d’ectopie ventriculaire, présence d’arythmies auriculaires, etc.), cette étude n’aborde pas l’ampleur de l’amélioration clinique que l’on peut attendre de la poursuite active d’un degré plus élevé de stimulation biventriculaire chez ces personnes. En effet, comme les patients n’ont pas été assignés au hasard à des degrés de stimulation biventriculaire plus élevés que plus faibles (il ne serait pas raisonnable de le faire), les associations dans cette étude peuvent être considérées comme observationnelles. Deuxièmement, les chercheurs ont utilisé l’inspection visuelle des parcelles de Kaplan-Meier pour déterminer un seuil cliniquement significatif de stimulation biventriculaire., Il est possible que des techniques de modélisation plus sophistiquées, telles que l’utilisation de termes d’interaction, de splines ou d’autres approches, aient fourni une estimation plus précise du seuil pertinent pour la stimulation biventriculaire. Troisièmement, de multiples comparaisons ont été effectuées et, par conséquent, les associations observées, en particulier dans des strates spécifiques de stimulation biventriculaire, doivent être interprétées avec prudence., Quatrièmement, plusieurs facteurs potentiellement associés à des résultats indésirables n’ont pas été inclus dans les modèles, notamment l’âge, le sexe, les antécédents de fibrillation auriculaire, l’état du diabète, les arythmies ventriculaires, etc. Au lieu de cela, les auteurs ont utilisé un algorithme de sélection automatisé pour déterminer les « prédicteurs » potentiels des événements indésirables, augmentant ainsi le potentiel de confusion résiduelle biaisant les associations observées.
Néanmoins, les limites de cette étude ne devraient pas nuire à l’observation principale selon laquelle une augmentation de la stimulation biventriculaire est associée à des résultats favorables., Plus précisément, les résultats de cette étude suggèrent que le bénéfice de mortalité associé au TCR pourrait être limité uniquement aux personnes qui bénéficient du plus grand degré de stimulation biventriculaire. Ces résultats concordent avec la littérature antérieure4,5 faisant état de résultats favorables avec des proportions plus élevées de stimulation biventriculaire (figure 1). Cependant, cette analyse s’est concentrée uniquement sur le sous-ensemble de patients de MADIT-CRT avec LBBB, un groupe plus susceptible de bénéficier du CRT., Nous nous retrouvons donc avec la question persistante de savoir comment les résultats de cette étude peuvent être pertinents pour les patients présentant des schémas non LBBB, qui constituent collectivement une proportion importante de patients atteints de TCR.
Une stimulation biventriculaire accrue est associée à de meilleurs résultats cliniques chez les patients ayant un rythme sinusal normal. Notamment, l’étude MADIT-CRT n’a inclus que des patients légèrement symptomatiques du bloc de branche gauche. FU, suivi; HF, insuffisance cardiaque. * La survie sans événement ne représente que la mortalité toutes causes confondues. % , pourcentage de stimulation biventriculaire.,
Une stimulation biventriculaire accrue est associée à de meilleurs résultats cliniques chez les patients ayant un rythme sinusal normal. Notamment, l’étude MADIT-CRT n’a inclus que des patients légèrement symptomatiques du bloc de branche gauche. FU, suivi; HF, insuffisance cardiaque. * La survie sans événement ne représente que la mortalité toutes causes confondues. % , pourcentage de stimulation biventriculaire.
L’écart critique de connaissances qui subsiste concerne la longueur à laquelle les cliniciens devraient aller pour atteindre des proportions plus élevées de stimulation biventriculaire., Outre les options de programmation, les approches thérapeutiques peuvent inclure des traitements médicamenteux ayant des effets indésirables potentiels et des procédures invasives telles que l’ablation de contractions ventriculaires prématurées ou du nœud auriculo-ventriculaire. De toute évidence, les approches doivent être individualisées, car les raisons de la non-réponse clinique peuvent inclure des facteurs autres que le pourcentage de stimulation biventriculaire. Néanmoins, l’innocuité, l’efficacité et la rentabilité relative des stratégies visant à atteindre des degrés plus élevés de stimulation biventriculaire restent floues., Étant donné les conséquences négatives potentielles de certaines de ces thérapies, une sélection appropriée des patients est primordiale—mais des données cliniques de haute qualité pour éclairer la prise en charge individualisée font toujours défaut à l’heure actuelle.
En tant que tels, nous sommes donc mis au défi de prendre soin des patients atteints de TCR en utilisant notre meilleur jugement clinique, tout en gardant à l’esprit que lorsque la stimulation biventriculaire semble bien fonctionner, plus c’est mieux ….,
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l’Auteur
Les opinions exprimées dans cet article ne sont pas nécessairement celles de la rédaction de th e European Heart Journal ou de la Société Européenne de Cardiologie.
doi:10.1093/eurheartj/ehu294.,