Mai mult este mai bine și prea mult nu este niciodată suficient.
Scintilla Fly
terapia de resincronizare cardiacă (CRT) a fost asociată cu o morbiditate redusă și o supraviețuire îmbunătățită la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă severă și simptome de insuficiență cardiacă.1,2 cu toate acestea, un număr substanțial de pacienți nu beneficiază de terapia de resincronizare.,3 un motiv recunoscut pentru lipsa răspunsului la CRT este stimularea biventriculară inadecvată. Într-adevăr, observațiile anterioare sugerează că o proporție mai mare de pacing biventricular sunt asociate cu rezultate mai bune,4,5 încă inadecvate pacing biventricular rămâne o realitate pentru mulți pacienți din cauza aritmii atriale, ventriculare ectopie, și mare captura praguri printre o varietate de alte condiții (Tabelul 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Determina o proporție optimă de pacing biventricular care rezultă în îmbunătățirea revers remodelare, a redus insuficiență cardiacă spitalizare și/sau mortalitatea de orice cauză pot influența terapii care medicii recomanda pentru a crește pacing biventricular în special pacienților. Totuși, identificarea unei relevante clinic, de dorit stimulare prag procentual este o provocare, în parte pentru că biventricular pacers sunt adesea cuplate cu defibrilatoare cardioverter implantabil (ICDs), care sunt, de asemenea, asociate cu îmbunătățirea supraviețuirii la această populație de pacienți.,6,7
Ruwald și colegii au încercat să clarifice relațiile dintre procentul de pacing biventricular și rezultatele clinice.8 autorii au studiat pacienții din studiul de implantare a defibrilatorului automat multicentric-terapia de resincronizare cardiacă (MADIT-CRT).9 studiul a fost alcătuit din persoane cu funcție ventriculară stângă deprimată, durate QRS prelungite și simptome de insuficiență cardiacă clasa I sau II din New York Heart Association în ritmul sinusal., Anchetatorii au limitat analiza la persoanele cu morfologii QRS ale blocului de ramură stângă (LBBB), având în vedere dovezile anterioare care sugerează că beneficiul poate fi limitat la acest grup de pacienți.10 în total, analiza a inclus 699 de pacienți implantați cu un dispozitiv CRT-D și 520 cu un ICD.
Pentru a clarificat efectele benefice ale pacing biventricular de cele ale ICDs, anchetatorii au estimat procentul de pacing biventricular la care riscul cumulativ de insuficiență cardiacă sau de deces a fost comparabilă cu cea în rândul pacienților cu ICDs., Ei au estimat acest prag prin inspectarea vizuală a parcelelor Kaplan–Meier generate prin comparațiile multor straturi procentuale biventriculare diferite. Procentul total de stimulare biventriculară a fost obținut din ultimul interogatoriu de studiu disponibil. Pentru subsetul de pacienți la care au fost disponibile ecocardiograme pereche, autorii au evaluat relațiile dintre ritmul biventricular și volumul ventriculului stâng la 1 an.
pacienții din eșantion au fost urmăriți timp de ∼ 3 ani, cu 267 de evenimente de insuficiență cardiacă sau decese care au apărut în acest timp., Aproximativ 89% din pacienții cu CRT-D sisteme bucurat > 90% pacing biventricular. La momentul inițial, indivizii cu o proporție mai mare de pacing biventricular tendinta de a fi mai tineri, a avut mai bine indici de funcția renală, au fost mai susceptibile de a fi prescris enzimei de conversie a angiotensinei sau inhibitori ai receptorilor angiotensinei blocarea medicamente, și a avut mai larg de referință QRS durate, printre multe alte diferențe., Intuitiv, cei cu cel mai mare grad de stimulare biventriculară au prezentat un substrat electric mai favorabil, cu mai puține aritmii ventriculare și ectopie ventriculară în analizele ajustate.
principalele observație din studiu a fost că rezultatul final de insuficiență cardiacă sau de deces a fost mai mică în rândul pacienților cu CRT-D sistem comparativ cu cei cu un ICD singură, când limitat la cei cu > 90% pacing biventricular., În schimb, în rândul pacienților care au experimentat pacing biventricular ≤ 90% din timp, riscul cumulativ pentru insuficiență cardiacă sau deces a fost similare între cei cu CRT-D sistem sau un ICD singur. La pacienții cu CRT-D în monoterapie, fiecare creștere de 1% a ritmului biventricular a fost asociată cu o reducere estimată de 6% a insuficienței cardiace sau a decesului. Pacienții cu pacing biventricular ≥97% din timp au fost la un 50% mai mic riscul de insuficiență cardiacă sau deces comparativ cu cei cu pacing biventricular <97% din timp.,în special, proporțiile crescute de stimulare biventriculară au fost, de asemenea, în general asociate cu reduceri mai mari ale volumului sistolic final la 1 an într-un subset cu ecocardiograme pereche disponibile. Favorabile revers remodelarea era răspândită chiar și printre pacienții cu ≤90% pacing biventricular, în care aproximativ jumătate au un >reducere de 30% a lor LV sfârșitul volumului sistolic. Este posibil ca subgrupul de pacienți cu remodelare inversă redusă în cadrul acestei cohorte „mai puțin ritmate” să fie factorii care determină rezultatele clinice adverse., Observația că mulți pacienți cu relativ scăzute procente de pacing biventricular cu experiență revers remodelarea evidențiază complexitatea CRT răspuns—în mod special, de factori cum ar fi de selecție a pacienților (de exemplu, infarct substrat), livrare de stimulare (plumb locație), și post-implant de programare pot influența rezultatele clinice independent de pacing biventricular procente.ca și în cazul oricărei analize post-hoc, există mai multe limitări care ar trebui luate în considerare. În primul rând, deoarece procentul de stimulare biventriculară realizat poate reflecta caracteristicile intrinseci ale pacientului (e.,g. cantitatea de ectopie ventriculară, prezența aritmiilor atriale etc.), acest studiu nu abordează amploarea îmbunătățirii clinice care poate fi așteptată de la urmărirea activă a unui grad mai mare de stimulare biventriculară la astfel de indivizi. Într-adevăr, deoarece pacienții nu au fost repartizați aleatoriu la grade mai mari față de cele mai mici de stimulare biventriculară (și nici nu ar fi rezonabil să se facă acest lucru), asociațiile din acest studiu pot fi considerate observaționale. În al doilea rând, anchetatorii au folosit inspecția vizuală a parcelelor Kaplan–Meier pentru a determina un prag semnificativ clinic al stimulării biventriculare., Este posibil ca tehnicile de modelare mai sofisticate, cum ar fi utilizarea termenilor de interacțiune, spline sau alte abordări, să fi furnizat o estimare mai precisă a pragului relevant pentru stimularea biventriculară. În al treilea rând, s-au efectuat comparații multiple și, prin urmare, asociațiile observate, în special în straturile specifice ale stimulării biventriculare, ar trebui interpretate cu prudență., În al patrulea rând, mai mulți factori potențial asociați cu rezultate adverse nu au fost incluși în modele, inclusiv vârsta, sexul, istoricul fibrilației atriale, starea diabetului, aritmiile ventriculare și altele. În schimb, autorii au folosit un algoritm automat de selecție pentru a determina potențialii „predictori” ai evenimentelor adverse, crescând astfel potențialul de confuzie reziduală care influențează asociațiile observate.cu toate acestea, limitările acestui studiu nu ar trebui să diminueze observația principală că stimularea biventriculară crescută este asociată cu rezultate favorabile., În mod specific, rezultatele acestui studiu sugerează că beneficiul mortalității asociat cu CRT poate fi limitat doar la acei indivizi care se bucură de cel mai mare grad de stimulare biventriculară. Aceste rezultate sunt în concordanță cu anii literature4,5 raportare rezultate favorabile cu proporții mai mari de pacing biventricular (Figura 1). Cu toate acestea, această analiză s-a concentrat doar pe subsetul de pacienți din MADIT-CRT cu LBBB, un grup cu probabilitate mai mare de a beneficia de CRT., Prin urmare, am rămas cu întrebarea persistentă a modului în care rezultatele acestui studiu pot fi relevante pentru pacienții cu modele non-LBBB, care cuprind în mod colectiv o proporție substanțială de pacienți cu CRT.
stimularea biventriculară este asociată cu rezultate clinice mai bune la pacienții cu ritm sinusal normal. În special, studiul MADIT-CRT a inclus doar pacienți cu bloc de ramură stângă ușor simptomatică. FU, follow-up; HF, insuficiență cardiacă. * Supraviețuirea fără evenimente reprezintă doar mortalitatea de toate cauzele. % , procent de stimulare biventriculară.,
stimularea biventriculară este asociată cu rezultate clinice mai bune la pacienții cu ritm sinusal normal. În special, studiul MADIT-CRT a inclus doar pacienți cu bloc de ramură stângă ușor simptomatică. FU, follow-up; HF, insuficiență cardiacă. * Supraviețuirea fără evenimente reprezintă doar mortalitatea de toate cauzele. % , procent de stimulare biventriculară.decalajul critic de cunoștințe care rămâne se referă la lungimea la care clinicienii ar trebui să meargă pentru a obține proporții mai mari de stimulare biventriculară., Pe lângă opțiunile de programare, abordările de tratament pot include terapii medicamentoase cu efecte adverse potențiale și proceduri invazive, cum ar fi ablația contracțiilor ventriculare premature sau nodul atrioventricular. În mod clar, abordările trebuie individualizate, deoarece motivele non-răspunsului clinic pot include alți factori decât doar procentul de stimulare biventriculară. Cu toate acestea, siguranța, eficacitatea și rentabilitatea relativă a strategiilor care vizează atingerea unor grade mai mari de stimulare biventriculară rămân neclare., Având în vedere consecințele adverse potențiale ale unora dintre aceste terapii, selecția adecvată a pacienților este esențială—totuși, datele clinice de înaltă calitate pentru a informa managementul individualizat rămân lipsite în acest moment.ca atare ,suntem provocați să îngrijim pacienții cu CRT folosind cea mai bună judecată clinică, ținând cont de faptul că atunci când ritmul biventricular pare să funcționeze bine, mai mult este mai bine ….,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>
,
,
,
,
,
,
,
,
,
3
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
3
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>O-C
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,iv>,
,
,
,
,
,
3
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,ubert
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
notele autorului
opiniile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor Jurnalului European al inimii sau ale Societății Europene de Cardiologie.
doi:10.1093/eurheartj/ehu294.,