More on parempi ja liika ei koskaan riitä.
Scintilla Lentää
Sydämen resynchronization hoito (CRT) on liittynyt vähentää sairastuvuutta ja parantaa selviytymisen potilailla, joilla on vaikea sydämen vasemman kammion toimintahäiriö ja sydämen vajaatoiminnan oireita.1,2 kuitenkin huomattava osa potilaista ei hyödy resynkronointihoidosta.,3 yksi tunnustettu syy vasteen puutteeseen CRT: lle on riittämätön biventricular pacing. Todellakin, aiemmat havainnot viittaavat siihen, että suurempi mittasuhteet biventricular vauhdista liittyvät parantuneet tulokset,4,5 vielä riittämätön biventricular peitsaus edelleen todellisuutta monille potilaille, koska eteisen rytmihäiriöt, kammion ectopy, ja korkea kaapata kynnysarvot joukossa useita muita ehtoja (Taulukko 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Määritetään optimaalinen osuus biventricular vauhdista, että tuloksena on parempi kääntää remodelling, vähentää sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitoa ja/tai kuolleisuusriskiä voivat vaikuttaa hoitojen, että lääkärit suosittelevat lisäämään biventricular vauhdista erityisesti potilailla. Vielä tunnistaa kliinisesti merkittävä toivottavaa vauhdista prosentuaalinen kynnys on haastavaa, osittain koska biventricular pacers ovat usein yhdistettynä implantoitavat cardioverter-defibrillaattorin (ICDs), joka liittyy myös parantunut selviytyminen tässä potilasryhmässä.,6,7
Ruwald ja kollegat ovat nyt yrittänyt selventää suhteita prosenttiosuus biventricular vauhdista ja kliinisiä tuloksia.8 kirjoittajat tutkittu potilaiden Monikeskus-Automaattinen Defibrillaattori Istutusta Trial-Sydämen Resynchronization Hoito (MADIT-CRT).9 tutkimus koostui yksilöiden masentunut vasemman kammion toimintaa, pidentynyt QRS-kesto, ja New York Heart Association luokka I tai II sydämen vajaatoiminnan oireita sinus-rytmi., Tutkijat rajoitettu analyysi henkilöille, vasen haarakatkos (LBBB) QRS-morfologioita, koska edellinen näyttöä siitä, että hyöty voi olla rajallinen, tämän ryhmän potilaista.10 yhteensä analyysissä oli mukana 699 potilasta, joille oli istutettu CRT-D-laite ja 520 potilasta, joilla oli ICD.
erottaa myönteisiä vaikutuksia biventricular vauhdista kuin ICDs, tutkijat arvioitu prosenttiosuus biventricular vauhdista, jolla kumulatiivinen riski sydämen vajaatoiminta tai kuolema oli verrattavissa potilailla, joilla ICDs., He arvioivat, että tämä kynnys visuaalisesti tarkastaa Kaplan–Meier-tontteja syntyy vertailuja monien eri biventricular vauhdista prosenttiosuus kerrostumissa. Biventricular pacing-osuus saatiin viimeisestä käytettävissä olevasta tutkimuskuulustelusta. Osajoukolle potilaille, joille pariksi echocardiograms olivat saatavilla, kirjoittajat arvioivat suhteita biventricular vauhdista ja vasemman kammion volyymien 1 vuosi.
otoksessa olleita potilaita seurattiin ∼ 3 vuoden ajan, ja tuona aikana esiintyi 267 sydämen vajaatoimintaa tai kuolemantapausta., Noin 89% potilaista CRT-D järjestelmät nauttinut > 90% biventricular vauhdista. Lähtötilanteessa, yksilöiden suurempi osuus biventricular vauhdista taipumus olla nuorempi, oli parempi indeksit munuaisten toiminta, olivat todennäköisemmin määrätty angiotensiini-konvertoivan entsyymin estäjien tai angiotensiini-reseptorin esto lääkkeitä, ja oli laajempi perustason QRS-kesto, joukossa useita muita eroja., Intuitiivisesti niillä, joilla oli eniten biventricular pacing, oli suotuisampi sähköinen substraatti, jossa oli vähemmän kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja kammioperäistä ektopiaa mukautetuissa analyyseissä.
tärkein havainto tutkimuksessa oli, että yhdistetyn päätetapahtuman, sydämen vajaatoiminta tai kuolema oli pienempi potilailla, joilla CRT-D: n järjestelmään verrattuna ne, joilla on ICD yksin, kun vain niille, joilla > 90% biventricular vauhdista., Sen sijaan potilailla, jotka kokenut biventricular vauhdista ≤ 90% ajasta, kumulatiivinen riski sydämen vajaatoiminta tai kuolema oli vastaavia näiden kanssa CRT-D-järjestelmä tai ICD yksin. Potilailla, joilla on CRT-D yksin, kukin 1% kasvu biventricular vauhdista oli liittynyt arviolta 6%: n vähennys sydämen vajaatoiminta tai kuolema. Potilaat, joilla on biventricular vauhdista ≥97% ajasta oli 50% pienempi riski sydämen vajaatoiminta tai kuolemaan verrattuna niihin, joilla biventricular vauhdista <97% ajasta.,
Erityisesti, lisääntynyt mittasuhteet biventricular vauhdista olivat myös yleisesti liittyy suurempia vähennyksiä end-systolinen tilavuus on 1 vuosi osajoukko käytettävissä pariksi echocardiograms. Suotuisa kääntää remodelling oli vallalla jopa potilailla, joilla ≤90% biventricular vauhdista, joista noin puolet oli >30% vähennys niiden LV end-systolinen tilavuus. On mahdollista, että osajoukko potilailla, joilla on alentunut kääntää remodelling tämän vähemmän vauhdikas’ kohortti voisi olla kuljettajien haitallisia kliinisiä tuloksia., Havainto, että monet potilaat, joilla on suhteellisen alhainen prosenttiosuudet biventricular vauhdista kokenut käänteinen remodelling korostaa monimutkaisuus CRT-vastaus—erityisesti tekijät, kuten potilaan valinta (eli sydänlihaksen substraatti), toimituksen vauhdista (johto sijainti), ja post-implant ohjelmointi voi vaikuttaa kliinisiin tuloksiin riippumatta biventricular vauhdista prosenttiosuudet.
kuten kaikissa post-hoc-analyyseissä, on useita rajoituksia, jotka olisi otettava huomioon. Ensinnäkin, koska saavutettu biventricular pacing-osuus voi heijastaa potilaan sisäisiä ominaisuuksia (esim.,g. kammion ektopian määrä, eteisen rytmihäiriöt jne.), tässä tutkimuksessa ei käsitellä suuruus kliinistä paranemista voidaan odottaa alkaen aktiivisesti korkeampi biventricular vauhdista niin yksilöitä. Todellakin, koska potilaat eivät satunnaisesti korkeampi vs. alempi astetta biventricular vauhdista (eikä se olisi järkevää tehdä niin), yhdistykset tässä tutkimuksessa voidaan pitää havaintoihin. Toiseksi, tutkijat käytetään silmämääräinen tarkastus Kaplan–Meier-tontteja määrittää kliinisesti merkittävän kynnyksen biventricular vauhdista., On mahdollista, että kehittyneempi mallinnus tekniikoita, kuten käyttö vuorovaikutuksen kannalta, urat, tai muita menetelmiä, voi olla säädetty tarkemmin arvioida asiaa kynnys biventricular vauhdista. Kolmanneksi, useita vertailuja tehtiin ja siten havaittu yhdistykset, erityisesti tietyissä kerrostumissa biventricular vauhdista, olisi tulkittava varoen., Neljänneksi useat tekijät mahdollisesti liittyviä haittavaikutuksia ei sisällytetty malleihin, mukaan lukien ikä, sukupuoli, aiempi eteisvärinä, diabetes tila, kammioperäisiä rytmihäiriöitä, ja toiset. Sen sijaan, kirjoittajat käytetty automaattinen valinta-algoritmi määrittää mahdolliset ’ennustavat’ haittatapahtumien, mikä lisää mahdollisuuksia jäljellä sekoittavat painottaminen havaittu yhdistykset.
Kuitenkin, rajoitukset tämä tutkimus ei vähennä tärkein havainto, että lisääntynyt biventricular vauhdista liittyy suotuisat tulokset., Erityisesti tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että kuolleisuus hyöty liittyy CRT voidaan rajoittaa vain niille henkilöille, jotka nauttia suurimmassa määrin biventricular vauhdista. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia aiemman lukutaiton4 kanssa. 5 suotuisat tulokset, joissa biventricular pacing-osuus on suurempi (kuva 1). Tässä tutkimuksessa on kuitenkin keskitytty vain osajoukko potilaiden MADIT-CRT kanssa LBBB, ryhmä suurempi todennäköisyys hyötyvät CRT., Siksi meillä on viipyvä kysymys siitä, miten tämän tutkimuksen tulokset voivat olla merkityksellisiä potilaille, joilla on ei-LBBB kuvioita, jotka yhdessä muodostavat huomattavan osan CRT-potilaista.
Lisää biventricular vauhdista on yhteydessä parempaan kliiniseen tulokseen potilailla, joilla on normaali sinusrytmi. MADIT-CRT-tutkimuksessa oli mukana vain lievästi oireilevia vasemman haaran lohkopotilaita. Fu, seuranta; HF, sydämen vajaatoiminta. * Tapahtumaton elossaolo edustaa vain kokonaiskuolleisuutta. % , biventricular pacing prosentteina.,
Lisää biventricular vauhdista on yhteydessä parempaan kliiniseen tulokseen potilailla, joilla on normaali sinusrytmi. MADIT-CRT-tutkimuksessa oli mukana vain lievästi oireilevia vasemman haaran lohkopotilaita. Fu, seuranta; HF, sydämen vajaatoiminta. * Tapahtumaton elossaolo edustaa vain kokonaiskuolleisuutta. % , biventricular pacing prosentteina.
kriittinen tiedon kuilu, joka edelleen liittyy pituus, johon lääkärit pitäisi mennä saavuttaa suuremmat mittasuhteet biventricular vauhdista., Lisäksi ohjelmointi vaihtoehtoja, hoitomuodot voivat olla huumeiden hoitojen mahdollisia haittavaikutuksia, ja invasiivisia toimenpiteitä, kuten ablaatio ennenaikaista kammion supistukset tai eteis solmu. Selvästi, lähestymistapoja on oltava yksilöllisiä, koska syyt kliininen ei-vastaus voi sisältää muita tekijöitä kuin vain prosenttiosuus biventricular vauhdista. Biventricular pacing-asteiden saavuttamiseen tähtäävien strategioiden turvallisuus, tehokkuus ja suhteellinen kustannustehokkuus ovat kuitenkin edelleen epäselviä., Kun otetaan huomioon mahdolliset haitalliset seuraukset joitakin näistä hoidoista, oikea potilaan valinta on ensiarvoisen tärkeää—mutta korkea laatu kliiniset tiedot ilmoitettava yksilöllinen hallinta pysyvät puuttuu tällä hetkellä.
näin meillä on siis haastoi hoitaa CRT-potilailla, jotka käyttävät meidän paras kliinistä harkintaa, pitäen mielessä, että kun biventricular vauhdista näyttää toimivan hyvin, enemmän on parempi ….,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>
,
,
,
,
,
,
,
,
,
3.
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
3.
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>A-C
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,iv>,
,
,
,
,
,
3.
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,ubert
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Kirjailija huomautuksia
mielipiteet tässä artikkelissa eivät välttämättä ole Toimitukselle th e European Heart Journal-tai European Society of Cardiology.
doi:10,1093/eurheartj/ehu294.,