Több jobb, túl sok soha nem elég.
Scintilla Fly
cardialis resynchronization therapy (CRT) has been associated with reduced morbidity and improved survival in betegek súlyos bal kamrai diszfunkció és szívelégtelenség tünetei.1,2 mindazonáltal jelentős számú beteg nem részesül rezinkronizációs terápiában.,3 a CRT-re adott válasz hiányának egyik elismert oka a nem megfelelő biventricularis ingerlés. Sőt, korábbi megfigyelések arra utalnak, hogy a magasabb arányban biventricular járkál társított jobb eredmények,4,5, még nem megfelelő biventricular járkál is, olyan valóság, a sok beteg miatt pitvari ritmuszavarok, kamrai ectopy, valamint a magas elfog értékhatárok között számos egyéb feltételek (1.Táblázat).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Meghatározása az optimális aránya biventricular járkál, hogy az eredmények a javított fordított átalakítás, csökkentett szívelégtelenségben kórházi, és/vagy bármely okból bekövetkező halálozás befolyásolhatja terápiák, hogy a klinikus javasoljuk, hogy növelje biventricular járkál különösen a betegek. Még annak, hogy egy klinikailag releváns, kívánatos járkál százalékos küszöböt kihívást jelent, részben azért, mert biventricular pacers gyakran párosul beültethető cardioverter defibrillátorok (ICDs), amelyek szintén kapcsolódó javult a túlélés ebben a betegcsoportban.,6,7
Ruwald és kollégái most megkísérelték tisztázni a százalékos biventricularis ingerlés és a klinikai eredmények közötti összefüggéseket.8 a szerzők a multicentrikus automatikus defibrillátor implantációs vizsgálat betegeit tanulmányozták-szív Reszinkronizációs terápia(MADIT-CRT).9 a vizsgálat depressziós bal kamrai funkciójú, hosszan tartó QRS időtartamú egyénekből, valamint a New York-i Heart Association I. vagy II. osztályú szívelégtelenség tüneteiből állt a sinus ritmusban., A kutatók az elemzést olyan egyénekre korlátozták, akiknek bal köteg elágazó blokkja (LBBB) QRS morfológiája van, tekintettel a korábbi bizonyítékokra, amelyek arra utalnak, hogy a haszon korlátozható erre a betegcsoportra.10 az elemzés összesen 699 beteget tartalmazott, akiket CRT-D eszközzel, 520 pedig ICD-vel ültettek be.
a biventricularis pacing előnyös hatásainak az ICD-ktől való elválasztása érdekében a kutatók becsülték a biventricularis pacing százalékos arányát, amelynél a szívelégtelenség vagy a halál kumulatív kockázata összehasonlítható volt az ICD-ben szenvedő betegekével., Ezt a küszöbértéket úgy becsülték meg, hogy vizuálisan megvizsgálták a Kaplan-Meier parcellákat, amelyeket sok különböző biventricularis pacing százalékos réteg összehasonlításával generáltak. A teljes biventricularis pacing százalékos kapott az utolsó rendelkezésre álló vizsgálat kihallgatás. Azoknál a betegeknél, akiknél párosított echokardiogramok álltak rendelkezésre, a szerzők 1 év alatt értékelték a biventricularis pacing és a bal kamrai térfogatok közötti kapcsolatokat.
a mintában szereplő betegeket ∼ 3 évig követték, 267 szívelégtelenség esemény vagy haláleset történt ez idő alatt., A CRT-D rendszerű betegek mintegy 89% – a élvezte a > 90% biventricularis pacingot. Kiinduláskor a személyek nagyobb arányban biventricular járkál többnyire fiatalabb, jobb, ha indexek, vesefunkció, nagyobb valószínűséggel előírt angiotenzin-konvertáló-enzim-gátlók, vagy angiotenzin receptor blokkoló gyógyszerek, s szélesebb kiindulási QRS időtartamok között számos más különbségek., A biventrikuláris ingerlés legnagyobb fokával rendelkezők intuitív módon kedvezőbb elektromos szubsztrátot mutattak ki, a korrigált analízisekben kevesebb kamrai aritmia és kamrai ektopia volt.
a vizsgálat fő megfigyelése az volt, hogy a szívelégtelenség vagy a halál összetett végpontja alacsonyabb volt a CRT-D rendszerrel rendelkező betegek körében, mint az önmagában alkalmazott ICD-vel rendelkezőknél, amikor a > 90% biventricularis pacingra korlátozódott., Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akiknél a biventricularis ingerlés az idő ≤ 90%-ában fordult elő, a szívelégtelenség vagy a halál kumulatív kockázata hasonló volt a CRT-D rendszerrel vagy az önmagában alkalmazott ICD-vel rendelkezők között. Csak CRT-D-ben szenvedő betegeknél a biventricularis pacing 1% – os növekedése a szívelégtelenség vagy a halál becsült 6% – os csökkenésével járt. Azoknál a betegeknél, akiknél a biventricularis pacing ≥az idő 97% – a 50% – kal alacsonyabb volt a szívelégtelenség vagy a halál kockázata, mint azoknál, akiknél a biventricularis pacing <az idő 97% – a volt.,
nevezetesen, a biventricularis pacing fokozott arányai általában a vég-szisztolés térfogat 1 éves nagyobb csökkenésével is összefüggtek a rendelkezésre álló párosított echokardiogrammokkal rendelkező alcsoportban. A kedvező reverz remodelling még azoknál a betegeknél is elterjedt volt, akiknél ≤90% – os biventricularis pacemaker alakult ki, akiknél körülbelül a fele >30%-kal csökkent az LV vég-szisztolés térfogatuk. Lehetséges, hogy a “kevésbé tempójú” kohorszban csökkent reverz remodellingben szenvedő betegek alcsoportja lehet a káros klinikai eredmények hajtóereje., A megfigyelés, hogy sok beteg, viszonylag alacsony százalékos biventricular járkál tapasztalt fordított átalakítás kiemeli a komplexitás CRT válasz—különösen az olyan tényezők, mint a beteg kiválasztása (pl. myocardialis szubsztrát), szállítási járkál (vezető helyét), valamint a poszt-implantátum programozási befolyásolhatja klinikai eredmények függetlenül biventricular járkál százalékos.
mint minden post-hoc elemzésnél, számos korlátozást kell figyelembe venni. Először is, mivel az elért biventricularis ingerlés százalékos aránya tükrözheti a beteg belső jellemzőit (e.,g. a kamrai ektopia mennyisége, pitvari aritmiák jelenléte stb.), ez a tanulmány nem foglalkozik a klinikai javulás nagyságával, amely várható az ilyen egyéneknél a magasabb fokú biventricularis ingerlés aktív folytatásától. Valójában, mivel a betegeket nem véletlenszerűen rendelték magasabb vs. alacsonyabb fokú biventricularis ingerlés (nem lenne ésszerű ezt megtenni), az ebben a tanulmányban szereplő társulások megfigyelésesnek tekinthetők. Másodszor, a kutatók a Kaplan–Meier telkek vizuális ellenőrzését alkalmazták a biventricularis ingerlés klinikailag jelentős küszöbének meghatározására., Lehetséges, hogy a kifinomultabb modellezési technikák, például az interakciós kifejezések, splines vagy más megközelítések használata pontosabb becslést adott a biventricularis ingerlés vonatkozó küszöbértékéről. Harmadszor, több összehasonlítást végeztek, így a megfigyelt összefüggéseket, különösen a biventricularis ingerlés bizonyos rétegein belül, óvatosan kell értelmezni., Negyedszer, számos, a kedvezőtlen kimenetelekkel potenciálisan összefüggő tényező nem szerepelt a modellekben, beleértve az életkorot, a nemet, a pitvarfibrilláció történetét, a cukorbetegség állapotát, a kamrai aritmiákat stb. Ehelyett a szerzők automatizált kiválasztási algoritmust használtak a nemkívánatos események potenciális “előrejelzőinek” meghatározására, ezáltal növelve a megfigyelt asszociációk maradék zavaró előéletének lehetőségét.
ennek ellenére e vizsgálat korlátai nem vonhatják le azt a fő megfigyelést, hogy a megnövekedett biventricularis ingerlés kedvező kimenetelű., Pontosabban, ennek a tanulmánynak az eredményei azt sugallják, hogy a CRT-vel kapcsolatos halálozási előny csak azokra az egyénekre korlátozódhat, akik a biventricularis ingerlés legnagyobb fokát élvezik. Ezek az eredmények összhangban vannak a korábbi írásbeliekkel4,5 kedvező eredményekről számoltak be, nagyobb arányban biventricularis ingerlés mellett (1.ábra). Ez az elemzés azonban csak a MADIT-CRT-ből származó, LBBB-vel rendelkező betegek alcsoportjára összpontosított, amely csoport nagyobb valószínűséggel részesül CRT-ben., Ezért marad a hosszan tartó kérdés, hogy a vizsgálat eredményei relevánsak lehetnek a nem LBBB-mintázatú betegeknél, akik együttesen a CRT-betegek jelentős részét alkotják.
Több biventricularis ingerlés jobb klinikai eredményekkel jár a normál sinus ritmusban szenvedő betegeknél. Nevezetesen, a MADIT-CRT tanulmány csak enyhén tüneti bal oldali köteg ágblokk betegeket tartalmazott. FU, nyomon követés; HF, szívelégtelenség. * Az eseménymentes túlélés csak az összes halálozást jelenti. % , a biventricularis ingerlés százalékos aránya.,
Több biventricularis pacing jobb klinikai kimenetellel jár a normál sinus ritmusban szenvedő betegeknél. Nevezetesen, a MADIT-CRT tanulmány csak enyhén tüneti bal oldali köteg ágblokk betegeket tartalmazott. FU, nyomon követés; HF, szívelégtelenség. * Az eseménymentes túlélés csak az összes halálozást jelenti. % , a biventricularis ingerlés százalékos aránya.
a kritikus tudásrés, amely továbbra is arra a hosszra vonatkozik, amelyre a klinikusoknak el kell menniük a biventricularis ingerlés magasabb arányainak elérése érdekében., A programozási lehetőségek mellett a kezelési megközelítések magukban foglalhatják a potenciális káros hatású gyógyszeres terápiákat, valamint az invazív eljárásokat, például a korai kamrai összehúzódások ablációját vagy az atrioventricularis csomópontot. Nyilvánvaló, hogy a megközelítéseket egyénre kell szabni, mivel a klinikai nem-válasz okai a biventrikuláris ingerlés százalékán kívül más tényezőket is tartalmazhatnak. Mindazonáltal a magasabb szintű biventricularis ingerlés elérését célzó stratégiák biztonságossága, hatékonysága és relatív költséghatékonysága továbbra sem tisztázott., Tekintettel ezeknek a terápiáknak a lehetséges káros következményeire, a megfelelő betegkiválasztás kiemelkedő fontosságú—az egyénre szabott kezelés tájékoztatásához azonban továbbra is hiányoznak a kiváló minőségű klinikai adatok.
mint ilyen, ezért felkérjük a CRT betegek gondozását a legjobb klinikai megítélésünk alapján, miközben szem előtt tartjuk, hogy amikor a biventricularis ingerlés jól működik, több jobb….,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>
,
,
,
,
,
,
,
,
,
3.
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
3.
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>A-C
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,iv.>,
,
,
,
,
,
3.
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,ubert
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
szerző megjegyzések
Az ebben a cikkben kifejtett vélemények nem feltétlenül az Európai szív folyóirat vagy az Európai Kardiológiai Társaság szerkesztőinek véleményei.
doi: 10.1093/eurheartj / ehu294.,