Più è meglio e troppo non è mai abbastanza.
Scintilla Fly
La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) è stata associata a riduzione della morbilità e miglioramento della sopravvivenza in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra grave e sintomi di insufficienza cardiaca.1,2 Tuttavia, un numero considerevole di pazienti non beneficia della terapia di risincronizzazione.,3 Una ragione riconosciuta per la mancanza di risposta alla CRT è la stimolazione biventricolare inadeguata. In effetti, osservazioni precedenti suggeriscono che proporzioni più elevate di stimolazione biventricolare sono associate a risultati migliori,4,5 ma la stimolazione biventricolare inadeguata rimane una realtà per molti pazienti a causa di aritmie atriali, ectopia ventricolare e soglie di cattura elevate tra una varietà di altre condizioni (Tabella 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Determinare una percentuale ottimale di stimolazione biventricolare che si traduce in un miglioramento del rimodellamento inverso, riduzione dell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e / o mortalità per tutte le cause può influenzare le terapie che i medici raccomandano per aumentare la stimolazione biventricolare in particolari pazienti. Tuttavia, identificare una soglia percentuale di stimolazione clinicamente rilevante e desiderabile è difficile, in parte perché i pacer biventricolari sono spesso associati a defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD), che sono anche associati a una migliore sopravvivenza in questa popolazione di pazienti.,6,7
Ruwald e colleghi hanno ora tentato di chiarire le relazioni tra la percentuale di stimolazione biventricolare e gli esiti clinici.8 Gli autori hanno studiato pazienti dallo studio multicentrico di impianto automatico di defibrillatore – Terapia di risincronizzazione cardiaca (MADIT-CRT).9 Lo studio era composto da individui con funzione ventricolare sinistra depressa, durate QRS prolungate e sintomi di insufficienza cardiaca di classe I o II di New York Heart Association nel ritmo sinusale., I ricercatori hanno limitato l’analisi a individui con morfologie QRS del blocco di branca sinistra (LBBB), date prove precedenti che suggeriscono che il beneficio può essere limitato a questo gruppo di pazienti.10 Nel complesso, l’analisi ha incluso 699 pazienti impiantati con un dispositivo CRT-D e 520 con un ICD.
Per districare gli effetti benefici del ritmo biventricolare da quelli degli ICD, i ricercatori hanno stimato la percentuale di ritmo biventricolare a cui il rischio cumulativo di insufficienza cardiaca o morte era paragonabile a quello tra i pazienti con ICD., Hanno stimato questa soglia ispezionando visivamente i grafici di Kaplan-Meier generati attraverso il confronto di molti diversi strati percentuali di stimolazione biventricolare. La percentuale complessiva di stimolazione biventricolare è stata ottenuta dall’ultimo interrogatorio dello studio disponibile. Per il sottoinsieme di pazienti in cui erano disponibili ecocardiogrammi accoppiati, gli autori hanno valutato le relazioni tra stimolazione biventricolare e volumi ventricolari sinistri a 1 anno.
I pazienti nel campione sono stati seguiti per ∼ 3 anni, con 267 eventi di insufficienza cardiaca o decessi che si sono verificati durante quel periodo., Circa l ‘ 89% dei pazienti con sistemi CRT-D ha goduto di > 90% di stimolazione biventricolare. Al basale, gli individui con una percentuale maggiore di stimolazione biventricolare tendevano ad essere più giovani, avevano indici migliori di funzionalità renale, avevano maggiori probabilità di essere prescritti inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o farmaci bloccanti il recettore dell’angiotensina e avevano una più ampia durata del QRS al basale, tra molte altre differenze., Intuitivamente, quelli con il maggior grado di stimolazione biventricolare hanno mostrato un substrato elettrico più favorevole, con meno aritmie ventricolari ed ectopia ventricolare nelle analisi aggiustate.
L’osservazione principale dello studio è stata che l’endpoint composito di insufficienza cardiaca o morte era più basso tra i pazienti con un sistema CRT-D rispetto a quelli con un ICD da solo, quando limitato a quelli con> 90% di stimolazione biventricolare., Al contrario, tra i pazienti con stimolazione biventricolare ≤ 90% del tempo, il rischio cumulativo di insufficienza cardiaca o morte era simile tra quelli con un sistema CRT-D o un ICD da solo. Nei pazienti con CRT-D da solo, ogni aumento dell ‘ 1% della stimolazione biventricolare è stato associato a una riduzione stimata del 6% dell’insufficienza cardiaca o della morte. I pazienti con stimolazione biventricolare ≥97% del tempo erano a un rischio inferiore del 50% di insufficienza cardiaca o morte rispetto a quelli con stimolazione biventricolare <97% del tempo.,
In particolare, un aumento delle proporzioni del ritmo biventricolare è stato generalmente associato a una maggiore riduzione del volume sistolico a 1 anno in un sottoinsieme con ecocardiogrammi accoppiati disponibili. Il rimodellamento inverso favorevole era prevalente anche tra i pazienti con stimolazione biventricolare ≤90%, nei quali circa la metà aveva una riduzione >del 30% del volume sistolico ventricolare. È possibile che il sottoinsieme di pazienti con rimodellamento inverso ridotto all’interno di questa coorte “meno ritmata” possa essere il driver degli esiti clinici avversi., L’osservazione che molti pazienti con percentuali relativamente basse di stimolazione biventricolare hanno sperimentato il rimodellamento inverso evidenzia la complessità della risposta CRT—in particolare, fattori come la selezione del paziente (cioè il substrato del miocardio), la consegna della stimolazione (posizione del cavo) e la programmazione post-impianto possono influenzare i risultati clinici indipendentemente dalle percentuali di stimolazione biventricolare.
Come con qualsiasi analisi post-hoc, ci sono diverse limitazioni che dovrebbero essere considerate. In primo luogo, poiché la percentuale di stimolazione biventricolare raggiunto può riflettere le caratteristiche intrinseche di un paziente (e.,g. quantità di ectopia ventricolare, presenza di aritmie atriali, ecc.), questo studio non affronta l’entità del miglioramento clinico che ci si può aspettare dal perseguire attivamente un più alto grado di stimolazione biventricolare in tali individui. Infatti, poiché i pazienti non sono stati assegnati in modo casuale a gradi più alti o inferiori di stimolazione biventricolare (né sarebbe ragionevole farlo), le associazioni in questo studio possono essere considerate osservazionali. In secondo luogo, i ricercatori hanno utilizzato l’ispezione visiva dei diagrammi di Kaplan–Meier per determinare una soglia clinicamente significativa di stimolazione biventricolare., È possibile che tecniche di modellazione più sofisticate, come l’uso di termini di interazione, spline o altri approcci, possano aver fornito una stima più precisa della soglia pertinente per la stimolazione biventricolare. In terzo luogo, sono stati eseguiti confronti multipli e quindi le associazioni osservate, in particolare all’interno di specifici strati di stimolazione biventricolare, dovrebbero essere interpretate con cautela., In quarto luogo, diversi fattori potenzialmente associati a esiti avversi non sono stati inclusi nei modelli, tra cui età, sesso, storia di fibrillazione atriale, stato del diabete, aritmie ventricolari e altri. Invece, gli autori hanno utilizzato un algoritmo di selezione automatizzato per determinare potenziali “predittori” di eventi avversi, aumentando così il potenziale di confusione residua che polarizza le associazioni osservate.
Tuttavia, le limitazioni di questo studio non devono sminuire l’osservazione principale che un aumento della stimolazione biventricolare è associato a risultati favorevoli., In particolare, i risultati di questo studio suggeriscono che il beneficio di mortalità associato alla CRT può essere limitato solo a quegli individui che godono del maggior grado di stimolazione biventricolare. Questi risultati sono coerenti con la precedente letteratura4, 5 che riporta risultati favorevoli con maggiori proporzioni di stimolazione biventricolare (Figura 1). Tuttavia, questa analisi si è concentrata solo sul sottoinsieme di pazienti da MADIT-CRT con LBBB, un gruppo a più alta probabilità di beneficiare di CRT., Ci rimane quindi la domanda persistente su come i risultati di questo studio possano essere rilevanti per i pazienti con pattern non LBBB, che comprendono collettivamente una percentuale sostanziale di pazienti con CRT.
Una maggiore stimolazione biventricolare è associata a migliori risultati clinici in pazienti con ritmo sinusale normale. In particolare, lo studio MADIT-CRT ha incluso solo pazienti con blocco di branca sinistra lievemente sintomatico. FU, follow-up; HF, insufficienza cardiaca. * La sopravvivenza senza eventi rappresenta solo la mortalità per tutte le cause. % , percentuale di stimolazione biventricolare.,
Una maggiore stimolazione biventricolare è associata a migliori risultati clinici in pazienti con ritmo sinusale normale. In particolare, lo studio MADIT-CRT ha incluso solo pazienti con blocco di branca sinistra lievemente sintomatico. FU, follow-up; HF, insufficienza cardiaca. * La sopravvivenza senza eventi rappresenta solo la mortalità per tutte le cause. % , percentuale di stimolazione biventricolare.
Il divario critico di conoscenza che rimane riguarda la lunghezza a cui i medici dovrebbero andare per ottenere proporzioni più elevate di stimolazione biventricolare., Oltre alle opzioni di programmazione, gli approcci terapeutici possono includere terapie farmacologiche con potenziali effetti avversi e procedure invasive come l’ablazione delle contrazioni ventricolari premature o il nodo atrioventricolare. Chiaramente, gli approcci devono essere individualizzati, poiché le ragioni per la mancata risposta clinica possono includere fattori diversi dalla semplice percentuale di stimolazione biventricolare. Tuttavia, la sicurezza, l’efficacia e il rapporto costo-efficacia delle strategie volte a raggiungere livelli più elevati di stimolazione biventricolare rimangono poco chiari., Date le potenziali conseguenze negative di alcune di queste terapie, una corretta selezione del paziente è fondamentale – ma i dati clinici di alta qualità per informare la gestione individualizzata rimangono carenti in questo momento.
Come tale, siamo quindi sfidati a prendersi cura dei pazienti con CRT usando il nostro miglior giudizio clinico, tenendo presente che quando la stimolazione biventricolare sembra funzionare bene, più è meglio ….,
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Autore note
Le opinioni espresse in questo articolo non sono necessariamente quelli della redazione di th e European Heart Journal o della Società Europea di Cardiologia.
doi:10.1093 / eurheartj / ehu294.,