Więcej jest lepsze, a za dużo nigdy nie wystarczy.
Scintilla Fly
terapia Resynchronizacyjna serca (CRT) była związana ze zmniejszoną zachorowalnością i lepszym przeżyciem u pacjentów z ciężką dysfunkcją lewej komory serca i objawami niewydolności serca.1,2 niemniej znaczna liczba pacjentów nie korzysta z terapii resynchronizacyjnej.,3 jednym z rozpoznanych powodów braku odpowiedzi na CRT jest niewystarczające biwcentricular pacing. Rzeczywiście, wcześniejsze obserwacje sugerują, że wyższe proporcje stymulacji dwukomorowej są związane z lepszymi wynikami, 4,5, ale niewystarczające stymulowanie dwukomorowe pozostaje rzeczywistością dla wielu pacjentów z powodu arytmii przedsionkowych, ektopii komorowej i wysokich progów wychwytywania wśród wielu innych warunków (Tabela 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
określenie optymalnej proporcji stymulacji dwukomorowej, która skutkuje lepszą odwrotną przebudową, zmniejszoną hospitalizacją z niewydolnością serca i / lub śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny może mieć wpływ na terapie zalecane przez lekarzy w celu zwiększenia stymulacji dwukomorowej u poszczególnych pacjentów. Jednak określenie klinicznie istotnego, pożądanego progu procentowego stymulacji jest trudne, po części dlatego, że stymulatory biwakowe są często połączone z implantowanymi defibrylatorami kardiowertera (ICD), które są również związane z lepszym przeżyciem w tej populacji pacjentów.,6,7
Ruwald i współpracownicy podjęli próbę wyjaśnienia zależności między procentowym stymulowaniem dwubiegunowym a wynikami klinicznymi.8 autorzy badali pacjentów z badania Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT).Badanie obejmowało osoby z obniżoną czynnością lewej komory serca, wydłużonym czasem trwania QRS i objawami niewydolności serca klasy i lub II New York Heart Association w rytmie zatokowym., Badacze ograniczyli analizę do osób z morfologią QRS z bloku lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle branch block-LBBB), biorąc pod uwagę wcześniejsze dowody sugerujące, że korzyści mogą być ograniczone do tej grupy pacjentów.Łącznie analiza obejmowała 699 pacjentów wszczepionych przyrządem CRT-D i 520 pacjentów z ICD.
aby odróżnić korzystne efekty stymulacji dwukomorowej od efektów ICDs, badacze oszacowali odsetek stymulacji dwukomorowej, przy którym skumulowane ryzyko niewydolności serca lub śmierci było porównywalne z tym występującym u pacjentów z ICDs., Oszacowano ten próg poprzez wizualną kontrolę Wykresów Kaplana-Meiera generowanych przez porównania wielu różnych dwuśrodkowych warstw procentowych. Całkowity odsetek tempa dwubiegunowego uzyskano na podstawie ostatniego dostępnego badania. W podgrupie pacjentów, u których dostępne były sparowane echokardiogramy, autorzy ocenili zależność między stymulacją dwukomorową a objętością lewej komory po 1 roku.
pacjenci w próbce byli obserwowani przez ∼ 3 lata, w tym czasie wystąpiło 267 przypadków niewydolności serca lub zgonów., Około 89% pacjentów z układami CRT-D korzystało z> 90% stymulacji dwukomorowej. Na początku badania u osób z większym odsetkiem stymulacji dwubiegunowej były młodsze, miały lepsze wskaźniki czynności nerek, częściej przepisywano inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę lub leki blokujące receptory angiotensyny I miały szerszy czas początkowego QRS, wśród kilku innych różnic., Intuicyjnie, osoby z największym stopniem stymulacji dwukomorowej wykazywały korzystniejsze podłoże elektryczne, z mniejszą liczbą komorowych zaburzeń rytmu serca i ektopii komorowej w dostosowanych analizach.
główną obserwacją z badania było to, że złożony punkt końcowy niewydolności serca lub zgonu był mniejszy u pacjentów z układem CRT-D w porównaniu z pacjentami z samym ICD, gdy ograniczono go do pacjentów z> 90% stymulacją dwubiegunową., Natomiast u pacjentów, u których częstość stymulacji dwubiegunowej wynosiła ≤ 90% czasu, skumulowane ryzyko niewydolności serca lub zgonu było podobne w przypadku pacjentów z układem CRT-D lub z samym ICD. U pacjentów z CRT-D w monoterapii, każde 1% zwiększenie tempa dwubiegunowego wiązało się z około 6% zmniejszeniem niewydolności serca lub zgonem. U pacjentów z stymulacją dwubiegunową ≥97% czasu ryzyko niewydolności serca lub zgonu było o 50% mniejsze niż u pacjentów z stymulacją dwubiegunową <97% czasu.,
szczególnie zwiększone proporcje stymulacji dwukomorowej były również na ogół związane z większym zmniejszeniem objętości skurczowej końcowej po 1 roku w podgrupie z dostępnymi parami echokardiogramów. Korzystna odwrotna przebudowa była powszechna nawet u pacjentów z ≤90% stymulacją dwukomorową, u których około połowa miała>30% zmniejszenie objętości skurczowej LV. Jest możliwe, że podgrupa pacjentów ze zmniejszoną odwrotną przebudową w ramach tej „mniej dynamicznej” kohorty może być motorem niepożądanych wyników klinicznych., Obserwacja, że wielu pacjentów ze stosunkowo niskim odsetkiem stymulacji dwukomorowej doświadczyło odwrotnej przebudowy, podkreśla złożoność odpowiedzi na CRT—w szczególności czynniki takie jak dobór pacjenta (tj. substrat mięśnia sercowego), dostarczenie stymulacji (lokalizacja ołowiu) i programowanie po implantacji mogą wpływać na wyniki kliniczne niezależnie od odsetka stymulacji dwukomorowej.
podobnie jak w przypadku każdej analizy post-hoc, istnieje kilka ograniczeń, które należy wziąć pod uwagę. Po pierwsze, ponieważ uzyskany odsetek stymulacji dwukomorowej może odzwierciedlać nieodłączne cechy pacjenta (np.,g. Ilość ektopii komorowej, obecność arytmii przedsionkowych itp.), badanie to nie odnosi się do wielkości poprawy klinicznej, której można się spodziewać po aktywnym dążeniu do wyższego stopnia stymulacji dwubiegunowej u takich osób. Rzeczywiście, ponieważ pacjenci nie zostali losowo przydzieleni do wyższego lub niższego stopnia stymulacji dwukomorowej (nie byłoby to uzasadnione), skojarzenia w tym badaniu można uznać za obserwacyjne. Po drugie, badacze wykorzystali oględziny Wykresów Kaplana-Meiera do określenia klinicznie istotnego progu stymulacji dwukomorowej., Możliwe, że bardziej wyrafinowane techniki modelowania, takie jak stosowanie terminów interakcji, splajnów lub innych podejść, mogły zapewnić dokładniejsze oszacowanie odpowiedniego progu dla stymulacji dwukomorowej. Po trzecie, dokonano wielu porównań i w ten sposób obserwowane skojarzenia, szczególnie w obrębie określonych warstw tempa dwubiegunowego, należy interpretować ostrożnie., Po czwarte, kilka czynników potencjalnie związanych z niekorzystnymi skutkami nie zostało uwzględnionych w modelach, w tym wiek, płeć, migotanie przedsionków w wywiadzie, stan cukrzycy, komorowe zaburzenia rytmu serca i inne. Zamiast tego autorzy wykorzystali automatyczny algorytm selekcji do określenia potencjalnych „predyktorów” zdarzeń niepożądanych, zwiększając tym samym potencjał resztkowego zakłócania obserwowanych skojarzeń.
niemniej jednak, ograniczenia tego badania nie powinny umniejszać głównej obserwacji, że zwiększenie tempa dwubiegunowego wiąże się z korzystnymi wynikami., W szczególności wyniki tego badania sugerują, że korzyści związane ze śmiertelnością związane z CRT mogą być ograniczone tylko do tych osób, które korzystają z największego stopnia stymulacji dwubiegunowej. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi piśmiennictwami4, 5, przedstawiającymi korzystne wyniki z większym odsetkiem tempa dwubiegunowego (rycina 1). Jednak analiza ta koncentrowała się tylko na podgrupie pacjentów z MADIT-CRT z LBBB, grupy o większym prawdopodobieństwie skorzystania z CRT., Pozostaje nam zatem pytanie, w jaki sposób Wyniki tego badania mogą być istotne dla pacjentów z wzorami innych niż LBBB, którzy łącznie stanowią znaczną część pacjentów z CRT.
większe stymulowanie dwubiegunowe jest związane z lepszymi wynikami klinicznymi u pacjentów z prawidłowym rytmem zatokowym. Badanie MADIT-CRT obejmowało jedynie pacjentów z łagodnym objawowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. FU, kontynuacja; HF, niewydolność serca. * Przeżycie bezwypadkowe oznacza wyłącznie śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. % , procent stymulacji dwukomorowej.,
większa częstość stymulacji dwubiegunowej jest związana z lepszymi wynikami klinicznymi u pacjentów z prawidłowym rytmem zatokowym. Badanie MADIT-CRT obejmowało jedynie pacjentów z łagodnym objawowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. FU, kontynuacja; HF, niewydolność serca. * Przeżycie bezwypadkowe oznacza wyłącznie śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. % , procent stymulacji dwukomorowej.
krytyczna Luka wiedzy, która pozostaje, odnosi się do długości, do której lekarze powinni przejść, aby osiągnąć wyższe proporcje stymulacji dwukomorowej., Oprócz opcji programowania, podejścia do leczenia mogą obejmować terapie lekowe z potencjalnymi działaniami niepożądanymi i inwazyjne procedury, takie jak ablacja przedwczesnych skurczów komorowych lub węzła przedsionkowo-komorowego. Oczywiście, podejścia muszą być zindywidualizowane, ponieważ przyczyny braku odpowiedzi klinicznej mogą obejmować czynniki inne niż tylko odsetek stymulacji dwukomorowej. Niemniej jednak, bezpieczeństwo, skuteczność i względna opłacalność strategii mających na celu osiągnięcie wyższych stopni tempa dwubiegunowego pozostają niejasne., Biorąc pod uwagę potencjalne niekorzystne konsekwencje niektórych z tych terapii, właściwy dobór pacjenta jest najważniejszy – jeszcze wysokiej jakości danych klinicznych do informowania zindywidualizowanego zarządzania pozostają brakuje w tym czasie.
w związku z tym jesteśmy zmuszeni do opieki nad pacjentami z CRT przy użyciu naszej najlepszej oceny klinicznej, mając jednocześnie na uwadze, że gdy stymulacja dwubiegunowa wydaje się działać dobrze, więcej znaczy lepiej ….,
,
,
,
,
,
,
div>,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(str.,>
,
,
,
,
,
,
,
,
,
3.
s
,
,
.,
,
,
, vol.
s (PG.
–
w)
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(str.,
–
)
,
,
,
3rd
,
,
div>
,
,
.,
,
,
, vol.
(str.,
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Pakowacz
,
,
,
,
,
,
I
,
,
,
,
,
.
.,
z
z
, wół.
(str.,>Z
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(str.,Eve>,
,
,
,
,
,
3.
z
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(str.,ubert
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(str.
–
)
uwagi autora
opinie wyrażone w tym artykule niekoniecznie są opiniami redaktorów Europejskiego czasopisma Kardiologicznego lub Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
doi:10.1093/eurheartj / ehu294.,