Más es mejor y demasiado nunca es suficiente.
Scintilla Fly
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se ha asociado con una reducción de la morbilidad y una mejora de la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave y síntomas de insuficiencia cardíaca.1,2 sin embargo, un número considerable de pacientes no se benefician de la terapia de resincronización.,3 una razón reconocida para la falta de respuesta a la TRC es la estimulación biventricular inadecuada. De hecho, observaciones previas sugieren que mayores proporciones de estimulación biventricular se asocian con mejores desenlaces 4,5,sin embargo, la estimulación biventricular inadecuada sigue siendo una realidad para muchos pacientes debido a arritmias auriculares, ectopia ventricular y altos umbrales de captura entre una variedad de otras afecciones (Tabla 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
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Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
La determinación de una proporción óptima de estimulación biventricular que resulte en una mejora del remodelado inverso, reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca y / o mortalidad por cualquier causa puede influir en las terapias que los médicos recomiendan para aumentar la estimulación biventricular en pacientes concretos. Sin embargo, identificar un umbral porcentual de estimulación clínicamente relevante y deseable es difícil, en parte porque los marcapasos biventriculares a menudo se combinan con desfibriladores cardioversores implantables (Dai), que también se asocian con una mejor supervivencia en esta población de pacientes.,6,7
Ruwald y sus colegas han intentado aclarar las relaciones entre el porcentaje de estimulación biventricular y los resultados clínicos.8 los autores estudiaron a los pacientes del ensayo multicéntrico de implantación de desfibrilador automático-terapia de resincronización cardiaca (MADIT-CRT).9 El estudio estuvo compuesto por individuos con función ventricular izquierda deprimida, duración del QRS prolongada y síntomas de insuficiencia cardíaca clase I O II de la New York Heart Association en ritmo sinusal., Los investigadores limitaron el análisis a individuos con morfologías QRS de bloqueo de rama izquierda (BRI), dada la evidencia previa que sugiere que el beneficio puede estar limitado a este grupo de pacientes.10 en total, el análisis incluyó 699 pacientes implantados con un dispositivo TRC-D y 520 con un dai.
para separar los efectos beneficiosos de la estimulación biventricular de los de los Dai, los investigadores estimaron el porcentaje de estimulación biventricular en el que el riesgo acumulado de insuficiencia cardíaca o muerte era comparable con el de los pacientes con Dai., Estimaron este umbral mediante la inspección visual de las parcelas de Kaplan–Meier generadas a través de las comparaciones de muchos estratos porcentuales de estimulación biventricular diferentes. El porcentaje global de estimulación biventricular se obtuvo a partir de la última interrogación del estudio disponible. Para el subgrupo de pacientes en los que se disponía de ecocardiogramas pareados, los autores evaluaron las relaciones entre la estimulación biventricular y los volúmenes ventriculares izquierdos a 1 año.
Los pacientes de la muestra fueron seguidos por ∼ 3 años, con 267 eventos de insuficiencia cardíaca o muertes ocurridas durante ese tiempo., Alrededor del 89% de los pacientes con sistemas TRC-D disfrutaron de> 90% de estimulación biventricular. Al inicio, los individuos con una mayor proporción de estimulación biventricular tendían a ser más jóvenes, tenían mejores índices de función renal, eran más propensos a recibir inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o medicamentos bloqueantes del receptor de la angiotensina, y tenían una duración basal del QRS más amplia, entre otras diferencias., Intuitivamente, aquellos con mayor grado de estimulación biventricular mostraron un sustrato eléctrico más favorable, con menos arritmias ventriculares y ectopia ventricular en los análisis ajustados.
la principal observación del estudio fue que el punto final compuesto de insuficiencia cardíaca o muerte fue menor entre los pacientes con sistema TRC-D en comparación con aquellos con un dai solo, cuando se restringió a aquellos con > estimulación biventricular al 90%., En contraste, entre los pacientes que experimentaron estimulación biventricular ≤ 90% del tiempo, el riesgo acumulado de insuficiencia cardíaca o muerte fue similar entre aquellos con un sistema TRC-D o un dai solo. En pacientes con TRC-D sola, cada aumento del 1% en la estimulación biventricular se asoció con una reducción estimada del 6% en la insuficiencia cardiaca o la muerte. Los pacientes con estimulación biventricular ≥97% de las veces tenían un riesgo 50% menor de insuficiencia cardíaca o muerte en comparación con aquellos con estimulación biventricular <97% de las veces.,
cabe destacar que el aumento de la proporción de estimulación biventricular también se asoció generalmente con mayores reducciones del volumen sistólico final a 1 año en un subgrupo con ecocardiogramas emparejados disponibles. El remodelado inverso favorable fue prevalente incluso entre los pacientes con estimulación biventricular ≤90%, en los que cerca de la mitad tenían una reducción >del 30% en su volumen sistólico final del VI. Es posible que el subconjunto de pacientes con remodelado inverso reducido dentro de esta cohorte «menos acelerada» pueda ser el motor de los resultados clínicos adversos., La observación de que muchos pacientes con porcentajes relativamente bajos de estimulación biventricular experimentaron remodelación inversa pone de relieve la complejidad de la respuesta a la TRC, en concreto, factores como la selección del paciente (es decir, el sustrato miocárdico), la administración de estimulación (localización del electrodo) y la programación post—implante pueden influir en los resultados clínicos independientemente de los porcentajes de estimulación biventricular.
como con cualquier análisis post-hoc, hay varias limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, ya que el porcentaje de estimulación biventricular alcanzado puede reflejar las características intrínsecas del paciente (e.,g. Cantidad de ectopia ventricular, presencia de arritmias auriculares, etc.), este estudio no aborda la magnitud de la mejoría clínica que se puede esperar de perseguir activamente un mayor grado de estimulación biventricular en tales individuos. De hecho, dado que los pacientes no fueron asignados aleatoriamente a grados más altos vs.más bajos de estimulación biventricular (ni sería razonable hacerlo), las asociaciones en este estudio pueden considerarse observacionales. En segundo lugar, los investigadores utilizaron la inspección visual de las parcelas de Kaplan–Meier para determinar un umbral clínicamente significativo de estimulación biventricular., Es posible que técnicas de modelado más sofisticadas, como el uso de términos de interacción, splines u otros enfoques, hayan proporcionado una estimación más precisa del umbral relevante para la estimulación biventricular. En tercer lugar, se realizaron comparaciones múltiples y, por lo tanto, las asociaciones observadas, particularmente dentro de estratos específicos de la estimulación biventricular, deben interpretarse con cautela., En cuarto lugar, varios factores potencialmente asociados con desenlaces adversos no fueron incluidos en los modelos, incluyendo edad, sexo, antecedentes de fibrilación auricular, estado diabético, arritmias ventriculares y otros. En su lugar, los autores utilizaron un algoritmo de selección automatizada para determinar posibles «predictores» de eventos adversos, aumentando así el potencial de confusión residual que sesga las asociaciones observadas.
sin embargo, las limitaciones de este estudio no deben restar valor a la observación principal de que el aumento de la estimulación biventricular se asocia con resultados favorables., Específicamente, los resultados de este estudio sugieren que el beneficio de mortalidad asociado a la TRC puede limitarse solo a aquellos individuos que disfrutan del mayor grado de estimulación biventricular. Estos resultados son consistentes con la literatura anterior4,5 que reporta resultados favorables con mayores proporciones de estimulación biventricular (Figura 1). Sin embargo, este análisis se centró solo en el subgrupo de pacientes de MADIT-TRC con BRI, un grupo con mayor probabilidad de beneficiarse de la TRC., Por lo tanto, nos queda la pregunta persistente de cómo los resultados de este estudio pueden ser relevantes para los pacientes con patrones sin BRI, que colectivamente comprenden una proporción sustancial de pacientes con TRC.
Más estimulación biventricular se asocia con mejores resultados clínicos en los pacientes con ritmo sinusal normal. Cabe destacar que el estudio MADIT-CRT solo incluyó pacientes con bloqueo de rama izquierda ligeramente sintomático. IC: insuficiencia cardiaca. * La supervivencia libre de eventos representa solo la mortalidad por todas las causas. % , porcentaje de estimulación biventricular.,
Más estimulación biventricular se asocia con mejores resultados clínicos en los pacientes con ritmo sinusal normal. Cabe destacar que el estudio MADIT-CRT solo incluyó pacientes con bloqueo de rama izquierda ligeramente sintomático. IC: insuficiencia cardiaca. * La supervivencia libre de eventos representa solo la mortalidad por todas las causas. % , porcentaje de estimulación biventricular.
la brecha de conocimiento crítica que permanece se relaciona con el tiempo al que los médicos deben ir para lograr mayores proporciones de estimulación biventricular., Además de las opciones de programación, los abordajes de tratamiento pueden incluir terapias farmacológicas con posibles efectos adversos y procedimientos invasivos como la ablación de las contracciones ventriculares prematuras o el ganglio auriculoventricular. Es evidente que los abordajes deben ser individualizados, ya que las razones de la no respuesta clínica pueden incluir factores distintos del porcentaje de estimulación biventricular. Sin embargo, la seguridad, la eficacia y la relación coste-efectividad de las estrategias destinadas a lograr mayores grados de estimulación biventricular siguen sin estar claras., Dadas las posibles consecuencias adversas de algunas de estas terapias, la selección adecuada de los pacientes es primordial; sin embargo, en este momento siguen faltando datos clínicos de alta calidad para informar el manejo individualizado.
como tal, por lo tanto, tenemos el reto de atender a los pacientes con TRC utilizando nuestro mejor juicio clínico, teniendo en cuenta que cuando la estimulación biventricular parece funcionar bien, más es mejor ….,
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., descompensación de la insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa en relación al porcentaje de estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca: ¿es necesario un objetivo de estimulación biventricular del 100%?
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Autor señala
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los Editores de la revista European Heart Journal o de la Sociedad Europea de Cardiología.
doi:10.1093/eurheartj/ehu294.,