Mer er bedre og for mye er aldri nok.
Scintilla Fly
Cardiac resynchronization therapy (CRT) har vært forbundet med redusert sykelighet og økt overlevelse hos pasienter med alvorlig venstre ventrikkel dysfunksjon og hjertesvikt symptomer.1,2 Likevel et betydelig antall pasienter ikke dra nytte av resynchronization therapy.,3 En anerkjent årsaken til manglende respons til CRT-er utilstrekkelig biventricular tempo. Faktisk, tidligere observasjoner tyder på at høyere andeler av biventricular pacing er assosiert med bedre resultater,4,5 ennå utilstrekkelig biventricular pacing er fortsatt en realitet for mange pasienter på grunn av atrial arytmier, ventrikulære ectopy, og høy fange terskler blant en rekke andre forhold (Tabell 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
å Bestemme en optimal andel av biventricular pacing som resulterer i forbedret omvendt ombygging, redusert hjertesvikt sykehusinnleggelse, og/eller alle-gi dødelighet kan påvirke behandlinger som klinikere anbefaler å øke biventricular pacing spesielt pasienter. Men å identifisere en klinisk relevant, attraktiv pacing prosent terskelen er utfordrende, delvis fordi biventricular pacers er ofte kombinert med implanterbar cardioverter defibrillator (ICDs), som også er assosiert med bedre overlevelse hos denne pasienten befolkningen.,6,7
Ruwald og kolleger har nå forsøkt å avklare forholdet mellom andel biventricular pacing og klinisk utfall.8 forfatterne studerte pasienter fra Multisenter Automatisk Defibrillator Implantasjon Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT).9 studien besto av personer med deprimerte venstre ventrikkelfunksjon, langvarig QRS varighet, og New York Heart Association klasse i eller II av hjertesvikt symptomer i sinus rytme., Etterforskerne begrenset analysen til personer med venstre bunt gren blokk (LBBB) QRS morphologies, gitt tidligere bevis som tyder på at fordelen kan være begrenset til denne gruppen av pasienter.10 I gruppen, analyse inkludert 699 pasienter med implantert en CRT-D enheten og 520 med en ICD.
for Å kommer seg løs på den positive effekten av biventricular pacing fra de ICDs, etterforskerne anslått prosentandel av biventricular pacing på som den kumulative risikoen for hjertesvikt eller død var sammenlignbare med at det blant pasienter med ICDs., De estimerte denne grensen ved å visuelt inspisere Kaplan–Meier tomter som er generert gjennom sammenligninger av mange forskjellige biventricular pacing prosent strata. Den samlede biventricular pacing prosent var hentet fra siste tilgjengelige undersøkelse avhør. For undergruppe av pasienter som sammenkoblet echocardiograms var tilgjengelig, forfatterne vurdert forholdet mellom biventricular pacing og venstre ventrikkel volumer på 1 år.
Pasientene i utvalget ble fulgt for ∼ 3 år, med 267 hjertesvikt hendelser eller dødsfall i løpet av den tiden., Om 89% av pasienter med CRT-D systemer likte > 90% biventricular tempo. Ved baseline, personer med en større andel av biventricular tempo tendens til å være yngre, hadde bedre indekser av nyrefunksjon, var mer sannsynlig å være foreskrevet angiotensin-konvertering enzym hemmere eller angiotensin reseptor blokkere medisiner, og hadde bredere baseline QRS varighet, blant flere andre forskjeller., Intuitivt, de med størst mulig grad av biventricular pacing vist en gunstigere elektrisk substrat, med færre ventrikulære arytmier og ventrikulære ectopy i justerte analyser.
Den viktigste observasjonen fra studien var at den sammensatte endepunktet av hjertesvikt eller død var lavere blant pasienter med en CRT-D systemet sammenlignet med de med en ICD alene, da begrenset til de med > 90% biventricular tempo., I kontrast, blant pasienter som har opplevd biventricular pacing ≤ 90% av tiden, den kumulative risikoen for hjertesvikt eller død var lik mellom de med en CRT-D-system eller en ICD alene. Hos pasienter med en CRT-D alene, hver 1% økning i biventricular pacing var assosiert med anslagsvis 6% reduksjon i hjertesvikt eller død. Pasienter med biventricular pacing ≥97% av tiden var på 50% lavere risiko for hjertesvikt eller død sammenlignet med de med biventricular pacing <97% av tiden.,
Spesielt, økte andelen av biventricular pacing var også generelt sett er forbundet med større reduksjoner i slutten systolisk volum på 1 år i et delsett med tilgjengelig sammenkoblede echocardiograms. Gunstige omvendt ombygging var utbredt, selv blant pasienter med ≤90% biventricular pacing, som om halvparten hadde en >30% reduksjon i sine LV utgangen av systolisk volum. Det er mulig at undergruppe av pasienter med redusert omvendt ombygging innenfor denne «mindre tempo’ kohort kunne være driverne for den uheldige kliniske utfall., Den observasjon at mange pasienter med relativt lave andeler av biventricular pacing erfarne omvendt ombygging understreker kompleksiteten av CRT-svar—spesielt faktorer som pasienten utvalget (dvs. myocardial substrat), levering av pacing (føre sted), og post-implantat programmering kan påvirke kliniske utfall, uavhengig av biventricular pacing prosenter.
Som med alle post-hoc analyse, det er flere begrensninger som bør vurderes. Først, siden andelen av biventricular pacing oppnådd kan gjenspeile et pasientens iboende egenskaper (e.,g. mengden av ventrikulær ectopy, tilstedeværelse av atrial arytmier, etc.), denne studien tar ikke for seg omfanget av klinisk bedring som kan forventes fra aktivt forfølge en høyere grad av biventricular pacing i slike individer. Faktisk, siden pasientene var ikke randomisert til høyere kontra lavere grader av biventricular pacing (eller ville det være rimelig å gjøre det), sammenslutninger i denne studien kan betraktes som observasjonsdata. For det andre undersøkere brukt visuell inspeksjon av Kaplan–Meier-plott for å finne en klinisk signifikant terskelen av biventricular tempo., Det er mulig at mer sofistikerte teknikker for modellering, slik som bruk av interaksjon vilkår, splines, eller andre tilnærminger, kan ha gitt et mer nøyaktig estimat av den relevante grense for biventricular tempo. For det tredje, flere sammenligninger ble utført og dermed den observerte foreninger, spesielt innenfor spesifikke lag av biventricular pacing, bør tolkes med varsomhet., For det fjerde er det flere faktorer som potensielt forbundet med negative utfall ble ikke tatt med i modellene, inkludert alder, kjønn, history of atrial fibrillation, diabetes status, ventrikulære arytmier, og andre. I stedet forfatterne har brukt en automatisert utvalget algoritme for å avgjøre potensialet ‘prediktorer’ av uønskede hendelser, og dermed øke potensialet for rester av konfunderende vekting observert foreninger.
Likevel, det begrensninger i denne studien bør ikke overdøve den viktigste observasjonen at økt biventricular pacing er forbundet med gode resultater., Spesielt resultatene av denne studien tyder på at dødeligheten fordel forbundet med CRT kan være begrenset kun til de personer som liker den største grad av biventricular tempo. Disse resultatene er konsistent med tidligere literature4,5 rapportering gunstige utfall med større andeler av biventricular pacing (Figur 1). Imidlertid, denne analysen fokusert bare på undergrupper av pasienter fra MADIT-CRT med LBBB, en gruppe på høyere sannsynlighet for å dra nytte av CRT., Vi er derfor igjen med den dvelende spørsmålet om hvordan resultatene av denne studien kan være relevant for pasienter med ikke-LBBB mønstre, som samlet utgjør en betydelig andel av CRT-pasienter.
Mer biventricular pacing er assosiert med bedre kliniske utfall hos pasienter med normal sinus rytme. Særlig, MADIT-CRT-studien inkluderte bare mildt symptomatisk venstre bunt gren blokkere pasienter. FU, oppfølging, HF, hjertesvikt. *Event-fri overlevelse representerer bare all-cause mortality. % prosentandel av biventricular tempo.,
Mer biventricular pacing er assosiert med bedre kliniske utfall hos pasienter med normal sinus rytme. Særlig, MADIT-CRT-studien inkluderte bare mildt symptomatisk venstre bunt gren blokkere pasienter. FU, oppfølging, HF, hjertesvikt. *Event-fri overlevelse representerer bare all-cause mortality. % prosentandel av biventricular tempo.
Den kritiske kunnskap gapet som er knyttet til den lengde som klinikere bør gå for å oppnå høyere andeler av biventricular tempo., I tillegg til programmering alternativer, behandlingsmetoder kan omfatte stoffet terapi med potensielle negative effekter, og invasive prosedyrer som ablasjon av prematur ventrikulære sammentrekninger eller atrioventricular node. Klart, tilnærminger må være individualisert, siden grunner for klinisk ikke-svar kan inkludere andre faktorer enn bare den andelen av biventricular tempo. Likevel, sikkerhet, effekt, og relativ kostnadseffektivitet av strategier med sikte på å oppnå høyere grad av biventricular pacing er fortsatt uklart., Gitt de potensielle negative konsekvensene av noen av disse behandlinger, riktig pasient utvalget er viktig—men likevel høy kvalitet kliniske data for å informere individualisert ledelse fortsatt mangler på dette tidspunktet.
Som sådan, vi er derfor utfordret til å ta vare på CRT-pasienter ved å bruke vårt beste for kliniske vurdering, mens du bærer i tankene at når biventricular pacing ser ut til å fungere godt, mer er bedre ….,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>
,
,
,
,
,
,
,
,
,
3
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
3
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,>En-C
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,iv>,
,
,
,
,
,
3
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.,ubert
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Forfatteren bemerker
meninger som kommer til uttrykk i denne artikkelen, er ikke nødvendigvis de av Redaktørene av th e European Heart Journal eller av European Society of Cardiology.
doi:10.1093/eurheartj/ehu294.,