More is better and too much is never enough.
Scintilla Fly
Cardiac resynchronization therapy (CRT) has been associated with reduced morbidity and improved survival in patients with severe left ventricular dysfunction and heart failure symptoms.1,2 no entanto, um número substancial de pacientes não beneficiam de terapia de resíncronização.,Uma razão reconhecida para a falta de resposta à CRT é o ritmo biventricular inadequado. De fato, observações anteriores sugerem que maiores proporções de pacing biventricular estão associadas a melhores resultados,4,5 ainda inadequada pacing biventricular continua a ser uma realidade para muitos pacientes, devido a arritmias atriais, ventriculares ectopy, e alta de captura de limites entre uma variedade de outras condições (Tabela 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,a determinação de uma proporção óptima do ritmo biventricular que resulte numa melhoria da remodelação reversa, numa redução da hospitalização por insuficiência cardíaca e/ou mortalidade por todas as causas pode influenciar as terapias que os médicos recomendam para aumentar o ritmo biventricular em doentes específicos. No entanto, a identificação de um limiar percentual clinicamente relevante e desejável de pacificação é um desafio, em parte porque os pacers biventriculares são muitas vezes associados a desfibrilhadores implantáveis cardioverter (ICDs), que também estão associados à melhoria da sobrevivência nesta população de doentes.,6,7
Ruwald e colegas tentaram agora esclarecer as relações entre a percentagem de ritmo biventricular e os resultados clínicos.Os autores estudaram doentes do ensaio multicêntrico de implantação automática de desfibrilhador-terapia de Resincronização cardíaca (MADIT-CRT).O estudo foi composto por indivíduos com depressão da função ventricular esquerda, durações prolongadas de QRS e sintomas de insuficiência cardíaca classe I ou II da New York Heart Association no ritmo sinusal., Os investigadores limitaram a análise a indivíduos com morfologias QRS do bloco de ramo esquerdo (LBB), dados evidências anteriores sugerindo que o benefício pode ser limitado a este grupo de pacientes.De um modo geral, a análise incluiu 699 doentes implantados com um dispositivo CRT-D E 520 com uma DIC.os investigadores estimaram a percentagem de ritmo biventricular em que o risco cumulativo de insuficiência cardíaca ou morte era comparável ao dos doentes com CDI., Eles estimaram este limiar através da inspeção visual de parcelas Kaplan–Meier geradas através das comparações de muitos diferentes estratos percentuais de ritmo biventricular. A percentagem global de ritmo biventricular foi obtida a partir do último interrogatório disponível no estudo. Para o subgrupo de doentes em que estavam disponíveis ecocardiogramas emparelhados, os autores avaliaram as relações entre o ritmo biventricular e o volume ventricular esquerdo ao fim de 1 ano.3 anos, com 267 acontecimentos de insuficiência cardíaca ou mortes ocorrendo durante esse período., Cerca de 89% dos pacientes com sistemas CRT-D desfrutaram de
90% de ritmo biventricular. No início, os indivíduos com uma maior proporção de ritmo biventricular tendiam a ser mais jovens, tinham melhores índices de função renal, tinham maior probabilidade de serem prescritos inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou medicamentos bloqueadores dos receptores da angiotensina, e tinham uma duração de QRS inicial mais ampla, entre várias outras diferenças., Intuitivamente, aqueles com o maior grau de ritmo biventricular exibiam um substrato elétrico mais favorável, com menos arritmias ventriculares e ectopia ventricular em análises ajustadas.
A principal observação a partir do estudo foi a de que o composto de ponto de extremidade de insuficiência cardíaca ou morte foi menor entre os pacientes com CRT-D do sistema, em comparação com aqueles com CID, quando restrito para aqueles com > 90% pacing biventricular., Em contraste, entre os doentes que experimentaram pacing biventricular ≤ 90% do tempo, o risco cumulativo de insuficiência cardíaca ou morte foi semelhante entre os que tinham um sistema CRT-D ou um ICD isoladamente. Em doentes com CRT-D isoladamente, cada aumento de 1% no ritmo cardíaco foi associado a uma redução estimada de 6% na insuficiência cardíaca ou morte. Os doentes com ritmo cardíaco biventricular ≥97% do tempo apresentavam um risco 50% mais baixo de insuficiência cardíaca ou morte comparativamente aos doentes com ritmo cardíaco biventricular
97% do tempo.,
notavelmente, o aumento das proporções de ritmo biventricular também foi geralmente associado a maiores reduções no volume sistólico final de 1 ano num subconjunto com ecocardiogramas emparelhados disponíveis. A remodelação reversa favorável foi prevalente mesmo em doentes com uma pacagem biventricular ≤90%, nos quais cerca de metade tinha um id
30% de redução no seu volume sistólico terminal LV. É possível que o subgrupo de doentes com remodelação reversa reduzida dentro desta coorte “menos espaçada” possa ser o motor dos resultados clínicos adversos., A observação de que muitos doentes com percentagens relativamente baixas de ritmo biventricular experimentaram remodelação reversa realça a complexidade da resposta CRT—especificamente, factores como a selecção do doente (ou seja, substrato do miocárdio), o encaminhamento do ritmo (localização do chumbo) e a programação pós-implante podem influenciar os resultados clínicos independentemente das percentagens de ritmo biventricular.tal como acontece com qualquer análise pós-hoc, existem várias limitações que devem ser consideradas. Em primeiro lugar, uma vez que a percentagem de ritmo biventricular atingida pode reflectir as características intrínsecas do doente (E.,G. quantidade de ectopia ventricular, presença de arritmias auriculares, etc.), este estudo não aborda a magnitude da melhoria clínica que se pode esperar da busca ativa de um maior grau de ritmo biventricular em tais indivíduos. Com efeito, uma vez que os doentes não foram distribuídos aleatoriamente a graus superiores Versus inferiores de ritmo biventricular (nem seria razoável fazê-lo), as associações neste estudo podem ser consideradas observacionais. Em segundo lugar, os investigadores utilizaram a inspecção visual das parcelas Kaplan–Meier para determinar um limiar clinicamente significativo de ritmo biventricular., É possível que técnicas de modelização mais sofisticadas, como a utilização de termos de interação, curvas ou outras abordagens, possam ter fornecido uma estimativa mais precisa do limiar relevante para o ritmo biventricular. Em terceiro lugar, foram efectuadas comparações múltiplas, pelo que as associações observadas, particularmente em estratos específicos de ritmo biventricular, devem ser interpretadas com precaução., Em quarto lugar, vários factores potencialmente associados a resultados adversos não foram incluídos nos modelos, incluindo idade, sexo, história de fibrilhação auricular, estado da diabetes, arritmias ventriculares, entre outros. Em vez disso, os autores usaram um algoritmo de seleção automatizado para determinar potenciais ‘preditores’ de eventos adversos, aumentando assim o potencial de confusão residual contornando as associações observadas.no entanto, as limitações deste estudo não devem diminuir a principal observação de que o aumento do ritmo biventricular está associado a resultados favoráveis., Especificamente, os resultados deste estudo sugerem que o benefício de mortalidade associado à CRT pode ser limitado apenas aos indivíduos que gozam do maior grau de ritmo biventricular. Estes resultados são consistentes com a anterior literatura4,5 relatando resultados favoráveis com maiores proporções de ritmo biventricular (Figura 1). No entanto, esta análise centrou-se apenas no subgrupo de doentes de MADIT-CRT com LBBB, um grupo com maior probabilidade de beneficiar da CRT., Ficamos, portanto, com a questão persistente de como os resultados deste estudo podem ser relevantes para pacientes com padrões não-LBBB, que, coletivamente, compõem uma proporção substancial de pacientes com CRT.
Mais ritmo biventricular está associado a melhores resultados clínicos em doentes com ritmo sinusal normal. Notavelmente, o estudo MADIT-CRT incluiu apenas doentes com bloqueio de ramo esquerdo ligeiramente sintomático. FU, seguimento; HF, insuficiência cardíaca. * A sobrevivência livre de eventos representa apenas mortalidade por todas as causas. % , percentagem de ritmo biventricular.,
Mais ritmo biventricular está associado a melhores resultados clínicos em doentes com ritmo sinusal normal. Notavelmente, o estudo MADIT-CRT incluiu apenas doentes com bloqueio de ramo esquerdo ligeiramente sintomático. FU, seguimento; HF, insuficiência cardíaca. * A sobrevivência livre de eventos representa apenas mortalidade por todas as causas. % , percentagem de ritmo biventricular.
a lacuna de conhecimento crítico que permanece está relacionada com o comprimento a que os médicos devem ir para alcançar proporções mais elevadas de ritmo biventricular., Além de opções de programação, abordagens de tratamento podem incluir terapias com potenciais efeitos adversos, e procedimentos invasivos, como a ablação de contrações ventriculares prematuras ou o nó atrioventricular. Claramente, as abordagens devem ser individualizadas, uma vez que as razões para a não-resposta clínica podem incluir outros fatores que não apenas a porcentagem de ritmo biventricular. No entanto, a segurança, a eficácia e a relação custo-eficácia das estratégias destinadas a alcançar graus mais elevados de ritmo biventricular continuam por esclarecer., Dadas as potenciais consequências adversas de algumas destas terapias, a seleção adequada do paciente é primordial—no entanto, dados clínicos de alta qualidade para informar gestão individualizada continuam a faltar neste momento.como tal, somos, portanto, desafiados a cuidar dos doentes com CRT utilizando o nosso melhor julgamento clínico, tendo em mente que quando o ritmo biventricular parece funcionar bem, mais é melhor ….,
., terapêutica de resincronização cardíaca para doentes com disfunção sistólica ventricular esquerda: revisão sistematizada
,
,
, vol.
(pg.
–
)
., Meta-análise: terapêutica de resincronização cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca menos sintomática
,
,
, vol.
(pg.,>
3ª
., resultados dos Predictores da resposta ao ensaio CRT (PROSPECT), circulação
,
, vol.
(pg.
–
)
., insuficiência cardíaca descompensação e mortalidade por todas as causas em relação à percentagem de ritmo biventricular em doentes com insuficiência cardíaca: é necessário um objectivo de ritmo biventricular a 100%?
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
3ª
.,
,
,
, vol.
(pg.,
–
)
.,
,
,
, vol.
(pg.,Packer
., morte súbita cardíaca nos investigadores dos ensaios de insuficiência cardíaca, Engl J Med, div, 2005, div, vol.
(pg.,>A-C
.,
,
,
, vol.
(pg.,iv>,
3ª
., investigadores do MADIT-CRT terapêutica de resíncronização cardíaca para a prevenção de acontecimentos de insuficiência cardíaca, Engl J Med
,
, vol.
(pg.,ubert
.,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Autor observa
As opiniões expressas neste artigo não refletem necessariamente as dos Editores do th e European Heart Journal ou da Sociedade Europeia de Cardiologia.
doi:10.1093/eurheartj/ehu294.,