Mehr ist besser und zu viel ist nie genug.
Szintilla Fly
Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) wurde mit reduzierter Morbidität und verbessertem Überleben bei Patienten mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion und Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht Symptome.1,2 Dennoch profitiert eine beträchtliche Anzahl von Patienten nicht von einer Resynchronisationstherapie.,3 Ein anerkannter Grund für die mangelnde Reaktion auf CRT ist eine unzureichende biventrikuläre Stimulation. In der Tat deuten frühere Beobachtungen darauf hin, dass höhere Anteile der biventrikulären Stimulation mit verbesserten Ergebnissen verbunden sind,4, 5 Dennoch ist eine unzureichende biventrikuläre Stimulation für viele Patienten aufgrund von atrialen Arrhythmien, ventrikulärer Ektopie und hohen Erfassungsschwellen bei einer Vielzahl anderer Zustände Realität (Tabelle 1).,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
Lead
Lead dislodgement
Lead malfunction
Late exit block
Arrhythmias
Atrial arrhythmias (premature atrial contractions, atrial tachycardia)
Atrial fibrillation
Premature ventricular contractions
Programming
Long AV intervals
Atrial undersensing
Inappropriate mode switching
Excessive PVARP
PVARP, post-ventricular atrial refractory period.,
Die Bestimmung eines optimalen Anteils an biventrikulärer Stimulation, der zu einem verbesserten Reverse Remodelling, einem reduzierten Krankenhausaufenthalt bei Herzinsuffizienz und / oder einer Gesamtmortalität führt, kann Therapien beeinflussen, die Kliniker empfehlen, um die biventrikuläre Stimulation bei bestimmten Patienten zu erhöhen. Die Identifizierung einer klinisch relevanten, wünschenswerten prozentualen Schrittmacherschwelle ist jedoch eine Herausforderung, zum Teil, weil biventrikuläre Herzschrittmacher häufig mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) gekoppelt sind, die auch mit einem verbesserten Überleben in dieser Patientenpopulation verbunden sind.,6,7
Ruwald und Kollegen haben nun versucht, die Zusammenhänge zwischen prozentualer biventrikulärer Stimulation und klinischen Ergebnissen zu klären.8 Die Autoren untersuchten Patienten aus der multizentrischen automatischen Defibrillatorimplantationsstudie-Herzresynchronisationstherapie (MADIT-CRT).9 Die Studie umfasste Personen mit depressiver linksventrikulärer Funktion, verlängerter QRS-Dauer und New York Heart Association-Symptomen der Klasse I oder II der Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus., Die Forscher beschränkten die Analyse auf Personen mit Left Bundle Branch Block (LBBB) – QRS-Morphologien, da frühere Beweise darauf hindeuteten, dass der Nutzen auf diese Patientengruppe beschränkt sein könnte.Insgesamt umfasste die Analyse 699 Patienten, denen ein CRT-D-Gerät implantiert wurde, und 520 Patienten mit einem ICD.
Um die positiven Auswirkungen der biventrikulären Stimulation von denen der ICDs zu entwirren, schätzten die Forscher den Prozentsatz der biventrikulären Stimulation, bei der das kumulative Risiko für Herzinsuffizienz oder Tod mit dem bei Patienten mit ICDs vergleichbar war., Sie schätzten diese Schwelle, indem sie Kaplan–Meier-Diagramme visuell untersuchten, die durch den Vergleich vieler verschiedener biventrikulärer Pacing-Prozentschichten erzeugt wurden. Der gesamte biventrikuläre Pacing-Prozentsatz wurde aus der letzten verfügbaren Studienabfrage erhalten. Für die Untergruppe der Patienten, bei denen gepaarte Echokardiogramme verfügbar waren, bewerteten die Autoren die Beziehungen zwischen biventrikulärer Stimulation und linksventrikulärem Volumen nach 1 Jahr.
Patienten in der Stichprobe beobachtet wurden ∼ 3 Jahren, mit 267 Herzinsuffizienz-Ereignisse oder Todesfälle während dieser Zeit., Etwa 89% der Patienten mit CRT-D-Systemen genossen > 90% biventrikuläre Stimulation. Zu Studienbeginn waren Personen mit einem größeren Anteil an biventrikulärer Stimulation tendenziell jünger, hatten bessere Nierenfunktionsindizes, wurden häufiger Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren oder Angiotensin-Rezeptor-blockierende Medikamente verschrieben und hatten neben einigen anderen Unterschieden eine breitere QRS-Dauer., Intuitiv zeigten diejenigen mit der größten biventrikulären Stimulation ein günstigeres elektrisches Substrat mit weniger ventrikulären Arrhythmien und ventrikulärer Ektopie in angepassten Analysen.
Die Hauptbeobachtung aus der Studie war, dass der zusammengesetzte Endpunkt von Herzinsuffizienz oder Tod bei Patienten mit einem CRT-D-System niedriger war als bei Patienten mit einem ICD allein, wenn er auf Patienten mit > 90% biventrikulärer Stimulation beschränkt war., Im Gegensatz dazu war bei Patienten, bei denen eine biventrikuläre Stimulation ≤ 90% der Zeit auftrat, das kumulative Risiko für Herzinsuffizienz oder Tod zwischen Patienten mit einem CRT-D-System oder einem ICD allein ähnlich. Bei Patienten mit einem CRT-D allein war jeder 1% ige Anstieg der biventrikulären Stimulation mit einer geschätzten 6% igen Verringerung der Herzinsuffizienz oder des Todes verbunden. Patienten mit biventrikulärer Stimulation ≥97% der Zeit hatten ein um 50% geringeres Risiko für Herzinsuffizienz oder Tod als Patienten mit biventrikulärer Stimulation <97% der Zeit.,
Insbesondere waren erhöhte Anteile der biventrikulären Stimulation im Allgemeinen auch mit einer stärkeren Verringerung des endsystolischen Volumens nach 1 Jahr in einer Teilmenge mit verfügbaren gepaarten Echokardiogrammen verbunden. Eine günstige umgekehrte Remodellierung war sogar bei Patienten mit ≤90% biventrikulärer Stimulation vorherrschend, bei denen etwa die Hälfte eine >30% ige Verringerung ihres LV-endsystolischen Volumens aufwies. Es ist möglich, dass die Untergruppe der Patienten mit reduziertem Reverse Remodelling innerhalb dieser „weniger schnellen“ Kohorte die Treiber der nachteiligen klinischen Ergebnisse sein könnte., Die Beobachtung, dass viele Patienten mit relativ niedrigen Prozentsätzen der biventrikulären Stimulation eine umgekehrte Remodellierung erlebten, unterstreicht die Komplexität der CRT-Reaktion-insbesondere Faktoren wie Patientenauswahl (dh Myokardinfarkt), Abgabe der Stimulation (Leitstelle) und Post-Implantatprogrammierung können die klinischen Ergebnisse unabhängig von biventrikulären Stimulanzprozentsätzen beeinflussen.
Wie bei jeder Post-hoc-Analyse gibt es mehrere Einschränkungen, die berücksichtigt werden sollten. Erstens, da der Prozentsatz der erreichten biventrikulären Stimulation die intrinsischen Eigenschaften eines Patienten widerspiegeln kann (e.,g. Menge der ventrikulären Ektopie, Vorhandensein von atrialen Arrhythmien usw.), diese Studie befasst sich nicht mit dem Ausmaß der klinischen Verbesserung erwartet werden kann von aktiv verfolgen, einen höheren Grad der biventrikulären schrittmachertherapie bei solchen Individuen. Da die Patienten nicht zufällig höheren oder niedrigeren Graden der biventrikulären Stimulation zugeordnet wurden (und dies auch nicht sinnvoll wäre), können die Assoziationen in dieser Studie als beobachtend angesehen werden. Zweitens verwendeten die Ermittler die visuelle Inspektion von Kaplan-Meier-Plots, um eine klinisch signifikante Schwelle der biventrikulären Stimulation zu bestimmen., Es ist möglich, dass ausgefeiltere Modellierungstechniken, wie die Verwendung von Interaktionsbegriffen, Splines oder anderen Ansätzen, eine genauere Schätzung des relevanten Schwellenwerts für die biventrikuläre Stimulation geliefert haben. Drittens wurden mehrere Vergleiche durchgeführt, und dabei sollten die beobachteten Assoziationen, insbesondere innerhalb bestimmter Schichten der biventrikulären Stimulation, mit Vorsicht interpretiert werden., Viertens wurden mehrere Faktoren, die möglicherweise mit nachteiligen Ergebnissen verbunden waren, nicht in die Modelle einbezogen, einschließlich Alter, Geschlecht, Vorhofflimmern in der Vorgeschichte, Diabetes-Status, ventrikuläre Arrhythmien und andere. Stattdessen verwendeten die Autoren einen automatisierten Auswahlalgorithmus, um potenzielle „Prädiktoren“ für unerwünschte Ereignisse zu bestimmen, wodurch das Potenzial für eine verbleibende verwirrende Verzerrung der beobachteten Assoziationen erhöht wurde.
Dennoch sollten die Einschränkungen dieser Studie nicht von der Hauptbeobachtung ablenken, dass eine erhöhte biventrikuläre Stimulation mit günstigen Ergebnissen verbunden ist., Insbesondere legen die Ergebnisse dieser Studie nahe, dass der mit CRT verbundene Mortalitätsvorteil nur auf Personen beschränkt sein kann, die das größte biventrikuläre Tempo genießen. Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Literaturen4, 5 überein, die über günstige Ergebnisse mit einem größeren Anteil biventrikulärer Stimulation berichten (Abbildung 1). Diese Analyse konzentrierte sich jedoch nur auf die Teilmenge der Patienten von MADIT-CRT mit LBBB, einer Gruppe mit höherer Wahrscheinlichkeit, von CRT zu profitieren., Wir bleiben daher bei der anhaltenden Frage, wie die Ergebnisse dieser Studie für Patienten mit Nicht-LBBB-Mustern relevant sein können, die zusammen einen erheblichen Teil der CRT-Patienten ausmachen.
Mehr biventrikuläre Stimulation ist mit besseren klinischen Ergebnissen bei Patienten mit normalem Sinusrhythmus verbunden. Insbesondere umfasste die MADIT-CRT-Studie nur leicht symptomatische Linksbündelblock-Patienten. FU, follow-up; HF, Herzinsuffizienz. * Ereignisfreies Überleben stellt nur die Sterblichkeit aller Ursachen dar. % , Prozentsatz der biventrikulären Stimulation.,
Mehr biventrikuläre Stimulation ist mit besseren klinischen Ergebnissen bei Patienten mit normalem Sinusrhythmus verbunden. Insbesondere umfasste die MADIT-CRT-Studie nur leicht symptomatische Linksbündelblock-Patienten. FU, follow-up; HF, Herzinsuffizienz. * Ereignisfreies Überleben stellt nur die Sterblichkeit aller Ursachen dar. % , Prozentsatz der biventrikulären Stimulation.
Die verbleibende kritische Wissenslücke bezieht sich auf die Länge, zu der Kliniker gehen sollten, um höhere Anteile an biventrikulärem Tempo zu erreichen., Neben Programmieroptionen können Behandlungsansätze medikamentöse Therapien mit potenziellen Nebenwirkungen und invasive Verfahren wie die Ablation vorzeitiger ventrikulärer Kontraktionen oder des atrioventrikulären Knotens umfassen. Es ist klar, dass Ansätze individualisiert werden müssen, da Gründe für die klinische Nichtreaktion andere Faktoren als nur den Prozentsatz der biventrikulären Stimulation umfassen können. Dennoch bleiben die Sicherheit, Wirksamkeit und relative Kosteneffektivität von Strategien, die auf ein höheres biventrikuläres Tempo abzielen, unklar., Angesichts der möglichen nachteiligen Folgen einiger dieser Therapien ist die richtige Patientenauswahl von größter Bedeutung—dennoch fehlen derzeit qualitativ hochwertige klinische Daten zur Information des individualisierten Managements.
Als solches sind wir daher aufgefordert, CRT-Patienten nach bestem klinischem Urteilsvermögen zu versorgen, wobei zu berücksichtigen ist, dass, wenn die biventrikuläre Stimulation gut zu funktionieren scheint, mehr besser ist….,
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Anmerkungen des Autors
Die in diesem Artikel geäußerten Meinungen sind nicht unbedingt die der Herausgeber des European Heart Journal oder der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.
doi:10.1093/eurheartj/ehu294.,