Allvarlig behandlingsresistent depression (TRD) är, som namnet antyder, mycket svår att behandla.
patienter med denna allvarliga variant av depression kan ofta inte fungera eller bli självmordsbenägna. I denna population, som omfattar cirka 30% av alla personer som diagnostiserats med allvarlig depression, når endast 28% av drabbade individer remission med selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) monoterapi. Att lägga till en tilläggsbehandling och psykoterapi eller byta till ett annat antidepressivt medel leder sällan till svar heller.,1 resultatet kan vara tragiskt: sjukhusvård eller veckor av elände tills symtomen minskar.
historiska alternativ
i årtionden erbjöd psykiatriker elektrokonvulsiv terapi (ect) för TRD. Men idag vägrar patienter ofta ECT. De är oroliga för riskerna,såsom hjärtarytmi eller intrakraniella tryckförändringar, 2 eller de tror de fasansfulla myterna som cirkulerar om ect.3 Ett annat alternativ, transkraniell magnetisk stimulering, har resulterat i signifikant förbättring för många patienter, men det kräver att patienten rapporterar till ett behandlingscenter., Lyckligtvis gör forskare framsteg mot att hitta mer tillgängliga behandlingar.4
Oral medicinering är ett önskvärt alternativ. Fram till nyligen godkändes endast en kombination av olanzapin-fluoxetin i fast dos för TRD.5 det är vanligtvis reserverat för patienter som har provat minst 2 antidepressiva medel utan svar.
många förskrivare har vänt sig till monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) för svår depression, men läkemedelsinteraktioner som leder till hypertensiv kris och maois många läkemedelsinteraktioner har begränsat deras nytta.,6 utvecklingen av ett selegilin transdermalt system har skapat ett mao-alternativ med en snabbare insättande effekt (ca 1 vecka)7 och en längre tid att återfalla.Detta plåster ger tillräckliga koncentrationer i centrala nervsystemet för att stimulera en antidepressiv effekt utan att väsentligt hämma MAO – A i mag-och leversystemen. Följaktligen är risken för tyramin hypertensiv kris mycket lägre än risken för oral MAO-hämmare.6 ett selegilin transdermalt system är associerat med mindre ospecifik Mao-en hämning än oralt MAO-hämmare., Det orsakar också mindre trötthet, sexuell dysfunktion och viktökning än serotoninnorepinefrinåterupptagshämmare och SSRI. Patienter behöver inte oroa sig för dietrestriktioner vid doser på 6 mg eller lägre.9,10 oavsett, kliniker måste vara medvetna om att i förhållande till andra strategier för patienter som är behandlingsresistenta, är det oklart om MAOIs erbjuder en betydande fördel. Detta gäller särskilt för patienter som inte har svarat på flera sekventiella studier med serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare och SSRI.,11
ESKETAMINE OCH KETAMIN
FDA godkänt intranasalt esketamine i Mars 2019 för TRD hos vuxna. Esketamin är en S ( + ) enantiomer av anestetisk ketamin.12 intravenösa ketamin antidepressiva effekter noterades först i 2000 med doser mycket lägre än de som användes vid anestesi.En engångsdos ketamin resulterar i ett snabbt antidepressivt svar som varar ca 1 vecka.14 långvariga antidepressiva effekter kräver upprepade intravenösa doser 2 eller 3 gånger i veckan, vilket skapar vidhäftnings-och kostnadsfrågor och stimulerar en sökning efter ett mer patientvänligt administreringsmedel.,
Esketamins sponsor bedömde dess effekt och säkerhet i flera fas 3 – studier, inklusive lång-och korttidsstudier. Resultaten var imponerande och robusta. En engångsdos av esketamin var associerad med snabb och signifikant, även om kortvarig, svar (64% -67%, jämfört med 0% hos patienter som behandlades med placebo), och administrering av läkemedlet två gånger i veckan ledde till svarsfrekvens på cirka 50%.Intranasal esketamin har också visat sig vara effektivt för att minska självmordstankar hos högriskpatienter., Yrsel, huvudvärk, övergående dissociativa symtom och obehaglig smak var de vanligaste biverkningarna (AEs).16
Esketamins tydliga fördel i TRD är den snabba starten på antidepressiv aktivitet. Forskare studerar AEs, långsiktiga svarsfrekvenser och AEs med långvarig användning. Bland säkerhetsproblemen är missbrukspotential, och förskrivare måste noggrant övervaka patienter som börjar på esketamin.
slutsats
helst söker kliniker efter behandlingsalgoritmer eller riktlinjer som är tydliga och enkla., För depression i allmänhet och TRD i synnerhet är det svårt att hitta en sådan enkelhet. Figuren17, 18 föreslår ett tillvägagångssätt som, även om det är enkelt i utseende, kan behöva individualiseras för specifika patienter. Apotekare bör notera att patienter som har depression kan vara utmanande. Deras brist på energi och motivation stör god kommunikation, och risken för nonadherence är hög. Beslutsamhet och empati är nödvändiga för bästa resultat.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASCP, är biträdande direktör för Apoteket Professionell Utveckling vid University of Connecticut School of Pharmacy i Storrs.
REFERENSER