alvorlig behandlingsresistent depression (TRD) er, som navnet antyder, meget vanskelig at behandle.
patienter med denne alvorlige variant af depression er ofte ikke i stand til at fungere eller blive selvmord. 30% af alle mennesker, der er diagnosticeret med større depression, når kun 28% af de berørte personer remission med selektiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI) monoterapi. Tilføjelse af en supplerende behandling og psykoterapi eller skift til et andet antidepressivt middel fører sjældent til respons heller.,1 resultatet kan være tragisk: hospitalsindlæggelse eller uger med elendighed, indtil symptomerne aftager.
historiske muligheder
i årtier tilbød psykiatere elektrokonvulsiv terapi (ECT) til TRD. Men i dag nægter patienter ofte ECT. De er bange for risiciene, såsom hjertearytmi eller ændringer i intrakranielt tryk,2 eller de tror på de forfærdelige myter, der cirkulerer om ECT.3 En anden mulighed, transkraniel magnetisk stimulering, har resulteret i betydelig forbedring for mange patienter, men det kræver, at patienten rapporterer til et behandlingscenter., Heldigvis gør forskere fremskridt hen imod at finde mere tilgængelige behandlinger.4
Oral medicin er et ønskeligt alternativ. Indtil for nylig var kun en fastdosis olan .apin-Fluo .etin-kombination FDA godkendt til TRD.5 Det er normalt forbeholdt patienter, der har forsøgt mindst 2 antidepressiva uden respons.
mange ordinerende læger har henvendt sig til monoaminoididasehæmmere (MAOI’ er) til svær depression, men lægemiddel-fødevareinteraktioner, der fører til hypertensive kriser og MAOI ‘ ers mange lægemiddelinteraktioner, har begrænset deres anvendelighed.,6 udviklingen af et selegilin transdermalt system har skabt en MAO-mulighed med en hurtigere indsættende virkning (cirka 1 uge)7 og en længere tid til tilbagefald.8 Denne plaster leverer tilstrækkelige koncentrationer i centralnervesystemet til at stimulere en antidepressiv virkning uden væsentligt at hæmme MAO-A i mave-tarm-og leversystemerne. Derfor er risikoen for tyramin hypertensive kriser meget lavere end risikoen med orale MAOI ‘ er.6 et selegilin transdermalt system er forbundet med mindre uspecifik MAO-A-hæmning end orale MAOI ‘ er., Det forårsager også mindre træthed, seksuel dysfunktion, og vægtøgning end gør serotoninnorepinephrin reuptake hæmmere og SSRI ‘ er. Patienter behøver ikke bekymre sig om kostbegrænsninger ved doser på 6 mg eller derunder.9,10 uanset, klinikere skal være opmærksomme på, at i forhold til andre strategier for patienter, der er behandlingsresistente, det er uklart, om MAO-hæmmere tilbyder en betydelig fordel. Dette gælder især hos patienter, der ikke har reageret på flere sekventielle forsøg med serotonin-norepinephrin-genoptagelsesinhibitorer og SSRI ‘ er.,11
ESKETAMIN og ketamin
FDA godkendte intranasal esketamin i marts 2019 for TRD hos voksne. Esketamin er en S ( + ) enantiomer af anæstetisk ketamin.12 intravenøse ketaminers antidepressive virkninger blev først bemærket i 2000 ved anvendelse af doser, der var meget lavere end dem, der blev anvendt i anæstesi.13 en enkelt dosis ketamin resulterer i en hurtig antidepressiv respons, der varer cirka 1 uge.14 langvarige antidepressive virkninger kræver gentagne intravenøse doser 2 eller 3 gange om ugen, hvilket skaber overholdelse og omkostningsproblemer og stimulerer en søgning efter et mere patientvenligt administrationsmiddel.,
Esketamin ‘ s sponsor vurderede dets effekt og sikkerhed i flere fase 3 – undersøgelser, herunder langtids-og kortvarige forsøg. Resultaterne var imponerende og robuste. En enkelt dosis esketamin var forbundet med hurtig og signifikant, skønt kortvarig respons (64% -67% sammenlignet med 0% hos patienter behandlet med placebo), og administration af lægemidlet to gange ugentligt førte til responsrater på cirka 50%.15 Intranasal esketamin har også vist sig at være effektivt til at reducere selvmordstanker hos højrisikopatienter., Svimmelhed, hovedpine, forbigående dissociative symptomer og ubehagelig smag var de mest almindelige bivirkninger (AEs).16
Esketamines klare fordel ved TRD er den hurtige indtræden af antidepressiv aktivitet. Forskere studerer AEs, langsigtede responsrater og AEs med langvarig brug. Blandt de sikkerhedsmæssige bekymringer er misbrug potentiale, og ordinerende læger skal nøje overvåge patienter, der starter på esketamin.
konklusion
ideelt set ser klinikere efter behandlingsalgoritmer eller retningslinjer, der er klare og enkle., For depression generelt og TRD i særdeleshed er det svært at finde sådan enkelhed. Figuren17, 18 foreslår en tilgang, som, selv om den er enkel i udseende, muligvis skal individualiseres for specifikke patienter. Apotekere bør bemærke, at patienter, der har depression, kan være udfordrende. Deres mangel på energi og motivation forstyrrer god kommunikation, og chancen for nonadherence er høj. Beslutsomhed og empati er nødvendige for de bedste resultater.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASCP, er assisterende direktør for Office of Pharmacy Professional Development ved University of Connecticut School of Pharmacy i Storrs.
referencer