Schwere behandlungsresistente Depression (TRD) ist, wie der Name schon sagt, äußerst schwer zu behandeln.
Patienten mit dieser schweren Variante der Depression sind oft nicht in der Lage zu funktionieren oder Selbstmord. In dieser Population, zu der etwa 30% aller Menschen mit schwerer Depression gehören, erreichen nur 28% der Betroffenen eine Remission mit selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer-Monotherapie (SSRI). Das Hinzufügen einer Zusatzbehandlung und Psychotherapie oder der Wechsel zu einem anderen Antidepressivum führt ebenfalls selten zu einer Reaktion.,1 Das Ergebnis kann tragisch sein: Krankenhauseinweisung oder Wochen des Elends, bis die Symptome nachlassen.
HISTORISCHE OPTIONEN
Seit Jahrzehnten Psychiater angeboten Elektrokrampftherapie (ECT) für TRD. Aber heute lehnen Patienten oft ECT ab. Sie sind besorgt über die Risiken,wie Herzrhythmusstörungen oder intrakranielle Druckänderungen, 2 oder sie glauben den schrecklichen Mythen, die über ECT zirkulieren.3 Eine weitere Option, die transkranielle Magnetstimulation, hat bei vielen Patienten zu einer signifikanten Verbesserung geführt, erfordert jedoch, dass sich der Patient an ein Behandlungszentrum meldet., Glücklicherweise machen Forscher Fortschritte bei der Suche nach zugänglicheren Behandlungen.4
Orale Medikamente sind eine wünschenswerte Alternative. Bis vor kurzem war nur eine Olanzapin-Fluoxetin-Kombination mit fester Dosis von der FDA für TRD zugelassen.5 Es ist normalerweise Patienten vorbehalten, die mindestens 2 Antidepressiva ohne Reaktion ausprobiert haben.
Viele verschreibende Ärzte haben Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs) für schwere Depressionen gedreht, aber Arzneimittel – Lebensmittel-Wechselwirkungen, die zu hypertensiven Krise und MAOIs ‚ viele Wechselwirkungen mit Medikamenten haben ihre Nützlichkeit begrenzt.,6 Die Entwicklung eines transdermalen Selegilin-Systems hat eine MAO-Option mit einem schnelleren Wirkbeginn (etwa 1 Woche)7 und einer längeren Zeit bis zum Rückfall geschaffen.8 Dieses Pflaster liefert ausreichende Konzentrationen des Zentralnervensystems, um eine antidepressive Wirkung zu stimulieren, ohne MAO-A im Magen-Darm-und Lebersystem wesentlich zu hemmen. Folglich ist das Risiko einer hypertensiven Tyraminkrise viel geringer als das Risiko einer oralen MAO.6 Ein Selegilin-Transdermalsystem ist mit einer weniger unspezifischen MAO-A-Hemmung assoziiert als orale MAO., Es verursacht auch weniger Müdigkeit, sexuelle Dysfunktion und Gewichtszunahme als Serotoninnorepinephrin-Wiederaufnahmehemmer und SSRIs. Patienten müssen sich keine Sorgen über Diätbeschränkungen in Dosen von 6 mg oder darunter machen.9,10 Ungeachtet, Kliniker müssen sich bewusst sein, dass im Vergleich zu anderen Strategien für Patienten, die behandlungsresistent sind, Es ist unklar, ob MAOIs einen signifikanten Vorteil bieten. Dies gilt insbesondere bei Patienten, die nicht auf mehrere sequentielle Studien mit Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern und SSRIs angesprochen haben.,11
ESKETAMIN UND KETAMIN
Die FDA genehmigte intranasales Esketamin im März 2019 für TRD bei Erwachsenen. Esketamin ist ein S (+) Enantiomer des Anästhetikums Ketamin.12 Die antidepressiven Wirkungen von intravenösem Ketamin wurden erstmals im Jahr 2000 bei Dosen festgestellt, die viel niedriger waren als die in der Anästhesie verwendeten.13 Eine Einzeldosis Ketamin führt zu einer schnellen antidepressiven Reaktion, die etwa 1 Woche anhält.14 Verlängerte antidepressive Wirkungen erfordern 2-oder 3-mal pro Woche wiederholte intravenöse Dosen, wodurch Adhärenz-und Kostenprobleme entstehen und die Suche nach einem patientenfreundlicheren Verabreichungsmittel angeregt wird.,
Der Sponsor von Esketamin bewertete seine Wirksamkeit und Sicherheit in mehreren Phase – 3-Studien, einschließlich Lang-und Kurzzeitstudien. Die Ergebnisse waren beeindruckend und robust. Eine Einzeldosis von Esketamin war mit einem schnellen und signifikanten, wenn auch kurzlebigen Ansprechen verbunden (64% -67%, verglichen mit 0% bei Patienten, die mit Placebo behandelt wurden), und die zweimal wöchentliche Verabreichung des Arzneimittels führte zu Ansprechraten von etwa 50%.Es wurde auch gezeigt, dass intranasales Esketamin die Suizidgedanken bei Hochrisikopatienten wirksam reduziert., Schwindel, Kopfschmerzen, vorübergehende dissoziative Symptome und unangenehmer Geschmack waren die häufigsten unerwünschten Ereignisse (AEs).16
Esketamins klarer Vorteil in TRD ist der schnelle Beginn der antidepressiven Aktivität. Forscher untersuchen AEs, langfristige Ansprechraten und AEs bei längerem Gebrauch. Zu den Sicherheitsbedenken gehört das Missbrauchspotenzial, und Verschreiber müssen Patienten, die mit Esketamin beginnen, sorgfältig überwachen.
FAZIT
Im Idealfall suchen Kliniker nach Behandlungsalgorithmen oder Richtlinien, die klar und einfach sind., Für Depressionen im Allgemeinen und TRD im Besonderen ist es schwierig, eine solche Einfachheit zu finden. Die Figur17, 18 schlägt einen Ansatz vor, der, obwohl er einfach aussieht, möglicherweise für bestimmte Patienten individualisiert werden muss. Apotheker sollten beachten, dass Patienten mit Depressionen eine Herausforderung sein können. Ihr Mangel an Energie und Motivation stört die gute Kommunikation, und die Chance auf Nichtanerkennung ist hoch. Entschlossenheit und Empathie sind für beste Ergebnisse notwendig.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASCP, ist stellvertretender Direktor des Office of Pharmacy Professional Development an der University of Connecticut School of Pharmacy in Storrs.
REFERENZEN