depresia severă rezistentă la tratament (TRD) este, după cum sugerează și numele, extrem de dificil de tratat.
pacienții cu această variantă gravă de depresie sunt adesea incapabili să funcționeze sau să devină suicidari. În această populație, care include aproximativ 30% din toate persoanele diagnosticate cu depresie majoră, doar 28% dintre persoanele afectate ajung la remisie cu monoterapie selectivă a inhibitorului recaptării serotoninei (SSRI). Adăugarea unui tratament adjuvant și psihoterapie sau trecerea la un antidepresiv diferite rareori duce la răspuns, fie.,1. Rezultatul poate fi tragic: închisoare în spital sau săptămâni de mizerie până când simptomele dispar.
opțiuni istorice
De zeci de ani, psihiatrii au oferit terapie electroconvulsivă (ECT) pentru TRD. Dar astăzi, pacienții refuză adesea ECT. Ei sunt îngrijorați de riscuri,cum ar fi aritmia cardiacă sau modificările presiunii intracraniene, 2 sau cred că miturile oribile care circulă despre ECT.3 o altă opțiune, stimularea magnetică transcraniană, a dus la o îmbunătățire semnificativă pentru mulți pacienți, dar necesită ca pacientul să raporteze la un centru de tratament., Din fericire, cercetătorii fac progrese în găsirea unor tratamente mai accesibile.4
medicamentul Oral este o alternativă de dorit. Până de curând, numai o combinație de olanzapină-fluoxetină în doză fixă a fost aprobată de FDA pentru TRD.5 este de obicei rezervat pacienților care au încercat cel puțin 2 antidepresive fără răspuns.
mulți prescriptori au apelat la inhibitori de monoaminooxidază (IMAO) pentru depresie severă, dar interacțiunile medicamentoase-alimentare care duc la crize hipertensive și numeroasele interacțiuni medicamentoase ale IMAO și-au limitat utilitatea.,6 dezvoltarea unui sistem transdermic de selegilină a creat o opțiune MAO cu un debut mai rapid al acțiunii (aproximativ 1 săptămână)7 și un timp mai lung de recidivă.8 acest plasture asigură concentrații suficiente ale sistemului nervos central pentru a stimula un efect antidepresiv fără a inhiba substanțial MAO-A în sistemele gastro-intestinale și hepatice. În consecință, riscul de criză hipertensivă a tiraminei este mult mai mic decât riscul cu IMAO oral.6 un sistem transdermic de selegilină este asociat cu o inhibare Mao-a mai puțin nespecifică decât IMAO oral., De asemenea, provoacă mai puțină oboseală, disfuncție sexuală și creștere în greutate decât inhibitorii recaptării serotoninorepinefrinei și ISRS. Pacienții nu trebuie să-și facă griji cu privire la restricțiile de dietă la doze de 6 mg sau mai mici.9,10 indiferent, clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că, în raport cu alte strategii pentru pacienții rezistenți la tratament, nu este clar dacă IMAO oferă un avantaj semnificativ. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții care nu au răspuns la mai multe studii secvențiale cu inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei și ISRS.,11
ESKETAMINA și ketamina
FDA a aprobat esketamina intranazală în martie 2019 pentru TRD la adulți. Esketamina este un enantiomer s (+) al ketaminei anestezice.12 efectele antidepresive ale ketaminei intravenoase au fost observate pentru prima dată în 2000 folosind doze mult mai mici decât cele folosite în anestezie.13 o singură doză de ketamină are ca rezultat un răspuns antidepresiv rapid care durează aproximativ 1 săptămână.14 efecte antidepresive prelungite necesită doze intravenoase repetate de 2 sau 3 ori pe săptămână, creând probleme de aderență și costuri și stimulând căutarea unui mijloc de administrare mai prietenos cu pacientul.,
sponsorul Esketamine și – a evaluat eficacitatea și siguranța în mai multe studii de fază 3, inclusiv studii pe termen lung și scurt. Rezultatele au fost impresionante și robuste. O singură doză de esketamine a fost asociat cu rapid și semnificativ, deși de scurtă durată, de răspuns (64%-67%, comparativ cu 0% la pacienții tratați cu placebo) și administrarea de droguri de două ori pe săptămână a condus la rate de răspuns de aproximativ 50%.Esketamina intranazală s-a dovedit, de asemenea, eficace în reducerea ideației suicidare la pacienții cu risc crescut., Amețeli, dureri de cap, simptome disociative tranzitorii și gust neplăcut au fost cele mai frecvente evenimente adverse (AEs).16
beneficiul clar al Esketaminei în TRD este debutul rapid al activității antidepresive. Cercetătorii studiază AEs, ratele de răspuns pe termen lung și AEs cu utilizare prelungită. Printre preocupările legate de siguranță se numără potențialul de abuz, iar medicii care prescriu medicamentul trebuie să monitorizeze cu atenție pacienții care încep tratamentul cu esketamină.în mod ideal, clinicienii caută algoritmi de tratament sau orientări clare și simple., Pentru depresie, în general, și TRD, în special, este dificil de a găsi o astfel de simplitate. Figura 17, 18 propune o abordare care, deși simplă în aparență, poate fi necesară individualizarea pentru anumiți pacienți. Farmaciștii trebuie să rețină că pacienții care suferă de depresie pot fi provocatori. Lipsa lor de energie și motivație interferează cu o bună comunicare, iar șansa de nonadherență este mare. Determinarea și empatia sunt necesare pentru cele mai bune rezultate.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASCP, este director adjunct al Oficiului de Farmacie de Dezvoltare Profesională de la Universitatea din Connecticut Scoala de Farmacie din Storrs.
referințe