vaikea hoitoresistentti masennus (TRD) on nimensä mukaisesti erittäin vaikea hoitaa.
potilaat, joilla on tämä vakava masennuksen muunnos, eivät useinkaan pysty toimimaan tai tulevat itsetuhoisiksi. Tässä potilasryhmässä, joka sisältää noin 30% kaikista ihmisistä diagnosoitu vakava masennus, vain 28% vaikuttaa yksilöiden saavuttaa remissio selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä (SSRI) monoterapiana. Liitännäishoidon ja psykoterapian lisääminen tai siirtyminen toiseen masennuslääkkeeseen johtaa harvoin myöskään vasteeseen.,1 lopputulos voi olla traaginen: sairaalahoito tai viikkojen kurjuus, kunnes oireet laantuvat.
historialliset vaihtoehdot
vuosikymmenten ajan psykiatrit tarjosivat TRD: lle sähkökonvulsiivista hoitoa (ECT). Mutta nykyään potilaat usein kieltäytyvät ECT: stä. He pelkäävät riskejä,kuten sydämen rytmihäiriöitä tai kallonsisäisen paineen muutoksia, 2 tai he uskovat hirvittäviä myyttejä, jotka kiertävät ECT.3 toinen vaihtoehto, transkraniaalinen magneettistimulaatio, on johtanut monien potilaiden merkittävään paranemiseen, mutta se vaatii potilasta raportoimaan hoitokeskukseen., Onneksi tutkijat ovat edistyneet helpommin saatavilla olevien hoitojen löytämisessä.4
oraalinen lääkitys on toivottava vaihtoehto. Viime aikoihin asti vain kiinteäannoksinen olantsapiini-fluoksetiiniyhdistelmä hyväksyttiin TRD: hen.5 Se on yleensä varattu potilaille, jotka ovat kokeilleet vähintään 2 masennuslääkettä ilman vastetta.
Monet lääkemääräysten ovat kääntyneet monoamiinioksidaasin estäjien (Mao-estäjät) vaikea masennus, mutta lääkkeen yhteisvaikutukset ruoan kanssa johtaa hypertensiivisen kriisin ja Mao-estäjät’ monet huumaava interaktio on rajoitettu niiden hyödyllisyys.,6 selegiliinin transdermaalisen järjestelmän kehittyminen on luonut MAO-vaihtoehdon, jonka vaikutus alkaa nopeammin (noin 1 viikko)7 ja jonka uusiutumiseen on pidempi aika.8 Tämä korjaustiedosto tarjoaa riittävästi keskushermostoon pitoisuudet edistää masennuslääke vaikutus ilman merkittävästi estämällä MAO-A: maha-ja maksassa järjestelmissä. Näin ollen tyramiinin hypertensiivisen kriisin riski on paljon pienempi kuin suun kautta otettavan MAO-estäjän riski.6 selegiliinin transdermaaliseen järjestelmään liittyy vähemmän epäspesifistä MAO-estoa kuin suun kautta otettavaan Mao-estoon., Se aiheuttaa myös vähemmän väsymystä, seksuaalisia toimintahäiriöitä ja painonnousua kuin serotoninnorepinefriinin takaisinoton estäjät ja SSRI-lääkkeet. Potilaiden ei tarvitse huolehtia ruokavaliorajoituksista 6 mg: n tai sitä alhaisemmilla annoksilla.9,10 riippumatta, lääkärien on oltava tietoisia siitä, että verrattuna muihin strategioihin potilaille, jotka ovat hoitoresistenttejä, on epäselvää, jos Mao: t tarjoavat merkittävän edun. Tämä pätee erityisesti potilailla, jotka eivät ole vastanneet useita peräkkäisiä tutkimuksissa serotoniinin-noradrenaliinin takaisinoton estäjät ja Ssri-lääkkeet.,11
ESKETAMIINI ja ketamiini
FDA hyväksyi intranasaalisen esketamiinin maaliskuussa 2019 TRD: lle aikuisilla. Esketamiini on nukutetun ketamiinin S (+) – enantiomeeri.12 laskimoon annetun ketamiinin antidepressiiviset vaikutukset havaittiin ensimmäisen kerran vuonna 2000 paljon pienemmillä annoksilla kuin nukutuksessa.13 kerta-annos ketamiinia johtaa nopeaan masennuslääkevasteeseen, joka kestää noin 1 viikkoa.14 Pitkäaikainen masennuslääke vaikutukset vaativat toistuvasti laskimoon annosta 2 tai 3 kertaa viikossa, luoda noudattaminen ja kustannukset kysymyksiä ja kannustaa etsimään lisää potilaan-ystävällinen tarkoittaa hallinnon.,
Esketamiinin sponsori arvioi sen tehoa ja turvallisuutta useissa vaiheen 3 tutkimuksissa, mukaan lukien pitkäaikaisissa ja lyhytaikaisissa tutkimuksissa. Tulokset olivat vaikuttavia ja vankkarakenteisia. Kerta-annos esketamine liittyi nopea ja merkittävä, vaikka lyhytaikainen, vastaus (64%-67%, verrattuna 0% potilailla, joita hoidettiin lumelääkkeellä), ja lääkkeen määrääminen kahdesti viikossa johti hoitovasteeseen noin 50%.15 intranasaalisen esketamiinin on myös osoitettu vähentävän itsetuhoajatuksia korkean riskin potilailla., Yleisimmät haittavaikutukset olivat huimaus, päänsärky, ohimenevät dissosiatiiviset oireet ja epämiellyttävä maku.16
Esketamiinin selvä hyöty TRD: ssä on masennuslääkeaktiivisuuden nopea alkaminen. Tutkijat tutkivat AEs: ää, pitkäkestoisia vasteprosentteja ja AES: ää, joilla on pitkäaikainen käyttö. Turvallisuuteen liittyy muun muassa väärinkäytön mahdollisuus, ja lääkettä määräävien on seurattava tarkoin esketamiinihoidon aloittamista.
johtopäätös
Ihannetapauksessa kliinikot etsivät hoitoalgoritmeja tai ohjeita, jotka ovat selkeitä ja yksinkertaisia., Masennukselle yleensä ja erityisesti TRD: lle on vaikea löytää tällaista yksinkertaisuutta. Kuviossa17, 18 ehdotetaan lähestymistapaa, joka, vaikka yksinkertainen ulkonäkö, voi olla tarpeen yksilöidä tietyille potilaille. Proviisorien kannattaa huomioida, että masennuspotilaat voivat olla haastavia. Niiden energian ja motivaation puute häiritsee hyvää viestintää, ja mahdollisuus epäluottamukseen on suuri. Päättäväisyys ja empatia ovat tarpeen parhaiden tulosten saavuttamiseksi.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASCP, on apulaisjohtaja Office of Pharmacy Professional Development yliopiston Connecticut School of Pharmacy Storrs.
viitteet