La dépression sévère résistante au traitement (TRD) est, comme son nom l’indique, extrêmement difficile à traiter.
Les patients atteints de cette variante grave de la dépression sont souvent incapables de fonctionner ou deviennent suicidaires. Dans cette population, qui comprend environ 30% de toutes les personnes diagnostiquées avec une dépression majeure, seulement 28% des personnes touchées atteignent une rémission avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) en monothérapie. L’ajout d’un traitement d’appoint et d’une psychothérapie ou le passage à un antidépresseur différent entraîne rarement une réponse.,1 Le résultat peut être tragique: confinement à l’hôpital ou semaines de misère jusqu’à ce que les symptômes diminuent.
OPTIONS HISTORIQUES
Pendant des décennies, les psychiatres ont offert la thérapie électroconvulsive (ECT) pour la TRD. Mais aujourd’hui, les patients refusent souvent ECT. Ils appréhendent les risques, tels que l’arythmie cardiaque ou les changements de pression intracrânienne,2 ou ils croient aux mythes horribles qui circulent sur l’ECT.3 Une autre option, la stimulation magnétique transcrânienne, a entraîné une amélioration significative pour de nombreux patients, mais elle nécessite que le patient se rende dans un centre de traitement., Heureusement, les chercheurs font des progrès vers la recherche de traitements plus accessibles.4
La médication orale est une alternative souhaitable. Jusqu’à récemment, seule une association olanzapine-fluoxétine à dose fixe était approuvée par la FDA pour la TRD.5 Il est généralement réservé aux patients qui ont essayé au moins 2 antidépresseurs sans réponse.
De nombreux prescripteurs se sont tournés vers les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) pour la dépression sévère, mais les interactions médicament-aliment conduisant à une crise hypertensive et les nombreuses interactions médicamenteuses des IMAO ont limité leur utilité.,6 Le développement d’un système transdermique sélégiline a créé une option MAO avec un début d’action plus rapide (environ 1 semaine)7 et un temps de rechute plus long.8 Ce patch fournit des concentrations suffisantes du système nerveux central pour stimuler un effet antidépresseur sans inhiber sensiblement la MAO-A dans les systèmes gastro-intestinaux et hépatiques. Par conséquent, le risque de crise hypertensive tyramine est beaucoup plus faible que le risque avec IMAO orale.6 Un système transdermique de sélégiline est associé à une inhibition de la MAO-A moins non spécifique que les IMAO oraux., Il provoque également moins de fatigue, de dysfonctionnement sexuel et de prise de poids que les inhibiteurs de la recapture de la sérotoninnorépinéphrine et les ISRS. Les patients n’ont pas à s’inquiéter des restrictions alimentaires à des doses de 6 mg ou moins.9,10 Quoi qu’il en soit, les cliniciens doivent être conscients que par rapport aux autres stratégies pour les patients qui résistent au traitement, il n’est pas clair si les IMAO offrent un avantage significatif. Cela est particulièrement vrai chez les patients qui n’ont pas répondu à plusieurs essais séquentiels avec des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline et des ISRS.,11
ESKÉTAMINE ET KÉTAMINE
La FDA a approuvé l’eskétamine intranasale en mars 2019 pour la TRD chez les adultes. L’eskétamine est un énantiomère S (+) de la kétamine anesthésique.12 Les effets antidépresseurs de la kétamine intraveineuse ont été observés pour la première fois en 2000 à des doses beaucoup plus faibles que celles utilisées en anesthésie.13 Une dose unique de kétamine entraîne une réponse antidépressive rapide qui dure environ 1 semaine.14 Les effets antidépresseurs prolongés nécessitent des doses intraveineuses répétées 2 ou 3 fois par semaine, ce qui crée des problèmes d’observance et de coût et stimule la recherche d’un moyen d’administration plus convivial pour le patient.,
Le promoteur d’Eskétamine a évalué son efficacité et son innocuité dans plusieurs études de phase 3, y compris des essais à long et à court terme. Les résultats ont été impressionnants et robustes. Une dose unique d’eskétamine a été associée à une réponse rapide et significative, bien que de courte durée (64% -67%, contre 0% chez les patients traités par placebo), et l’administration du médicament deux fois par semaine a conduit à des taux de réponse d’environ 50%.15 L’eskétamine intranasale s’est également révélée efficace pour réduire les idées suicidaires chez les patients à haut risque., Les étourdissements, les maux de tête, les symptômes dissociatifs transitoires et le goût désagréable étaient les effets indésirables les plus courants.16
L’avantage évident de l’eskétamine dans la TRD est l’apparition rapide de l’activité antidépressive. Les chercheurs étudient les EI, les taux de réponse à long terme et les EI avec une utilisation prolongée. Parmi les problèmes de sécurité, il y a le risque d’abus, et les prescripteurs doivent surveiller attentivement les patients qui commencent à prendre de l’eskétamine.
CONCLUSION
Idéalement, les cliniciens recherchent des algorithmes de traitement ou des directives claires et simples., Pour la dépression en général et la TRD en particulier, il est difficile de trouver une telle simplicité. La figure17, 18 propose une approche qui, bien que simple en apparence, peut devoir être individualisée pour des patients spécifiques. Les pharmaciens doivent noter que les patients souffrant de dépression peuvent être difficiles. Leur manque d’énergie et de motivation interfère avec une bonne communication, et les chances de non-adhésion sont élevées. La détermination et l’empathie sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASCP, est le directeur adjoint du Bureau du développement professionnel de la pharmacie à l’École de pharmacie de l’Université du Connecticut à Storrs.
RÉFÉRENCES