ciężka depresja oporna na leczenie (TRD) jest, jak sama nazwa wskazuje, niezwykle trudna w leczeniu.
pacjenci z tym ciężkim wariantem depresji często nie są w stanie funkcjonować lub stają się samobójcami. W tej populacji, która obejmuje około 30% wszystkich osób z rozpoznaniem poważnej depresji, tylko 28% dotkniętych osób osiąga remisję z selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w monoterapii. Dodanie leczenia wspomagającego i psychoterapii lub przejście na inny lek przeciwdepresyjny rzadko prowadzi do odpowiedzi.,1 wynik może być tragiczny: więzienie w szpitalu lub tygodnie nędzy, aż objawy ustąpią.
OPCJE historyczne
przez dziesięciolecia psychiatrzy oferowali terapię elektrowstrząsową (ECT) dla TRD. Ale dziś pacjenci często odmawiają ECT. Obawiają się ryzyka, takiego jak arytmia serca lub zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego, 2 lub wierzą horrendalne mity, które krążą o ECT.3 inna opcja, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, przyniosła znaczną poprawę u wielu pacjentów, ale wymaga od pacjenta zgłoszenia się do centrum leczenia., Na szczęście naukowcy robią postępy w kierunku znalezienia bardziej dostępnych metod leczenia.4
pożądaną alternatywą są leki doustne. Do niedawna FDA dopuszczała do stosowania TRD tylko skojarzenie olanzapiny i fluoksetyny w stałej dawce.5 jest zwykle zarezerwowany dla pacjentów, którzy próbowali co najmniej 2 leki przeciwdepresyjne bez odpowiedzi.
wielu lekarzy przepisuje inhibitory monoaminooksydazy (Imao) w ciężkiej depresji, ale interakcje lek-żywność prowadzące do przełomu nadciśnieniowego i wiele interakcji Imao z lekami ograniczają ich użyteczność.,6 rozwój systemu transdermalnego selegiliny stworzył opcję MAO o szybszym początku działania (około 1 tygodnia)7 i dłuższym czasie do nawrotu.Ten plaster zapewnia wystarczające stężenie w ośrodkowym układzie nerwowym, aby stymulować działanie przeciwdepresyjne bez znacznego hamowania MAO-A w układzie żołądkowo-jelitowym i wątrobowym. W związku z tym ryzyko przełomu nadciśnieniowego tyraminy jest znacznie mniejsze niż ryzyko w przypadku doustnych inhibitorów Imao.System transdermalny selegiliny wiąże się z mniejszym nieswoistym hamowaniem MAO-A niż doustne Imao., Powoduje również mniejsze zmęczenie, zaburzenia seksualne i przyrost masy ciała niż inhibitory wychwytu zwrotnego serotoninorepinefryny i SSRI. Pacjenci nie muszą się martwić ograniczeniami diety w dawkach 6 mg lub mniejszych.9,100 Jest to szczególnie prawdziwe u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na wiele sekwencyjnych badań z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny oraz SSRI.,11
ESKETAMINA i ketamina
W marcu 2019 r.FDA zatwierdziła esketaminę donosową dla TRD u dorosłych. Esketamina jest enancjomerem s (+) znieczulającej ketaminy.12 dożylne działanie przeciwdepresyjne ketaminy zostało po raz pierwszy zauważone w 2000 roku przy użyciu dawek znacznie niższych niż stosowane w znieczuleniu.Pojedyncza dawka ketaminy powoduje szybką reakcję antydepresyjną, która trwa około 1 tygodnia.14 długotrwałe działanie przeciwdepresyjne wymaga powtarzania dawek dożylnych 2 lub 3 razy w tygodniu, co stwarza problemy z przestrzeganiem zasad i kosztami oraz stymuluje poszukiwanie bardziej przyjaznych dla pacjenta środków podawania.,
sponsor Esketaminy oceniał jego skuteczność i bezpieczeństwo w wielu badaniach fazy 3, w tym w badaniach długo – i krótkoterminowych. Wyniki były imponujące i solidne. Pojedyncza dawka esketaminy była związana z szybką i znaczącą, choć krótkotrwałą odpowiedzią (64% -67%, w porównaniu z 0% u pacjentów leczonych placebo), a podawanie leku dwa razy w tygodniu prowadziło do odpowiedzi na leczenie na poziomie około 50%.Wykazano również, że Esketamina podawana donosowo jest skuteczna w zmniejszaniu myśli samobójczych u pacjentów wysokiego ryzyka., Zawroty głowy, ból głowy, przejściowe objawy dysocjacyjne i nieprzyjemny smak były najczęstszymi działaniami niepożądanymi (AEs).
wyraźną korzyścią Esketaminy w TRD jest szybki początek działania przeciwdepresyjnego. Naukowcy badają AEs, długoterminowe wskaźniki odpowiedzi i AEs przy długotrwałym stosowaniu. Wśród obaw dotyczących bezpieczeństwa jest możliwość nadużywania, a lekarze przepisujący lek muszą uważnie monitorować pacjentów, którzy zaczynają przyjmować esketaminę.
wnioski
najlepiej, aby lekarze szukali algorytmów leczenia lub wytycznych, które są jasne i proste., W przypadku depresji w ogóle, a TRD w szczególności, trudno jest znaleźć taką prostotę. Rysunek 17, 18 proponuje podejście, które, choć proste w wyglądzie, może wymagać zindywidualizowania dla konkretnych pacjentów. Farmaceuci powinni pamiętać, że pacjenci z depresją mogą być trudne. Ich brak energii i motywacji zakłóca dobrą komunikację, a szansa na nieadherencję jest wysoka. Determinacja i empatia są niezbędne dla najlepszych wyników.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASSP, jest zastępcą dyrektora Biura Rozwoju Zawodowego farmacji na University of Connecticut School of Pharmacy w Storrs.
Bibliografia