La grave depressione resistente al trattamento (TRD) è, come suggerisce il nome, estremamente difficile da trattare.
I pazienti con questa grave variante di depressione sono spesso incapaci di funzionare o diventare suicidari. In questa popolazione, che comprende circa il 30% di tutte le persone con diagnosi di depressione maggiore, solo il 28% degli individui affetti raggiunge la remissione con monoterapia selettiva dell’inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI). L’aggiunta di un trattamento aggiuntivo e di una psicoterapia o il passaggio a un antidepressivo diverso raramente porta alla risposta.,1 Il risultato può essere tragico: confino ospedaliero o settimane di miseria fino a quando i sintomi si attenuano.
OPZIONI STORICHE
Per decenni, gli psichiatri hanno offerto la terapia elettroconvulsiva (ECT) per TRD. Ma oggi, i pazienti spesso rifiutano ECT. Sono preoccupati dei rischi,come aritmia cardiaca o cambiamenti di pressione intracranica, 2 o credono i miti orrendi che circolano su ECT.3 Un’altra opzione, la stimolazione magnetica transcranica, ha portato a un miglioramento significativo per molti pazienti, ma richiede al paziente di riferire a un centro di trattamento., Fortunatamente, i ricercatori stanno facendo progressi verso la ricerca di trattamenti più accessibili.4
Il farmaco orale è un’alternativa desiderabile. Fino a poco tempo fa, solo una combinazione olanzapina-fluoxetina a dose fissa era approvata dalla FDA per la TRD.5 Di solito è riservato ai pazienti che hanno provato almeno 2 antidepressivi senza risposta.
Molti prescrittori si sono rivolti agli inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO) per la depressione grave, ma le interazioni farmaco-cibo che portano a crisi ipertensive e le molte interazioni farmacologiche degli IMAO hanno limitato la loro utilità.,6 Lo sviluppo di un sistema transdermico di selegilina ha creato un’opzione MAO con un inizio d’azione più veloce (circa 1 settimana)7 e un tempo più lungo per la ricaduta.8 Questo cerotto fornisce concentrazioni sufficienti del sistema nervoso centrale per stimolare un effetto antidepressivo senza inibire sostanzialmente MAO-A nei sistemi gastrointestinali e epatici. Di conseguenza, il rischio di crisi ipertensive della tiramina è molto più basso del rischio con IMAO orale.6 Un sistema transdermico di selegilina è associato ad inibizione meno aspecifica di MAO-A rispetto agli IMAO orali., Provoca anche meno affaticamento, disfunzione sessuale e aumento di peso rispetto agli inibitori della ricaptazione della serotonininnorepinefrina e agli SSRI. I pazienti non devono preoccuparsi delle restrizioni dietetiche a dosi di 6 mg o inferiori.9,10 Indipendentemente da ciò, i medici devono essere consapevoli che rispetto ad altre strategie per i pazienti che sono resistenti al trattamento, non è chiaro se gli IMAO offrono un vantaggio significativo. Ciò è particolarmente vero nei pazienti che non hanno risposto a più studi sequenziali con inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina e SSRI.,11
ESKETAMINA E KETAMINA
La FDA ha approvato l’esketamina intranasale a marzo 2019 per la TRD negli adulti. L’esketamina è un enantiomero S (+) della ketamina anestetica.12 Gli effetti antidepressivi della ketamina per via endovenosa sono stati notati per la prima volta nel 2000 utilizzando dosi molto inferiori a quelle impiegate in anestesia.13 Una singola dose di ketamina provoca una rapida risposta antidepressiva che dura circa 1 settimana.14 Effetti antidepressivi prolungati richiedono dosi endovenose ripetute 2 o 3 volte a settimana, creando problemi di aderenza e costi e stimolando la ricerca di un mezzo di somministrazione più adatto al paziente.,
Lo sponsor di Esketamine ha valutato la sua efficacia e sicurezza in più studi di fase 3, inclusi studi a lungo e breve termine. I risultati sono stati impressionanti e robusti. Una singola dose di esketamina è stata associata a una risposta rapida e significativa, sebbene di breve durata (64% -67%, rispetto allo 0% nei pazienti trattati con placebo) e la somministrazione del farmaco due volte alla settimana ha portato a tassi di risposta di circa il 50%.L ‘esketamina intranasale ha inoltre dimostrato di essere efficace nel ridurre l’ ideazione suicidaria nei pazienti ad alto rischio., Capogiri, cefalea, sintomi dissociativi transitori e sapore sgradevole sono stati gli eventi avversi più comuni (AEs).16
Il chiaro beneficio di Esketamine in TRD è l’inizio rapido di attività antidepressiva. I ricercatori stanno studiando AEs, tassi di risposta a lungo termine e AEs con uso prolungato. Tra i problemi di sicurezza c’è il potenziale di abuso e i prescrittori devono monitorare attentamente i pazienti che iniziano con l’esketamina.
CONCLUSIONE
Idealmente, i medici cercano algoritmi di trattamento o linee guida che sono chiare e semplici., Per la depressione in generale e TRD in particolare, è difficile trovare tale semplicità. La figura17, 18 propone un approccio che, sebbene semplice nell’aspetto, potrebbe dover essere individualizzato per pazienti specifici. I farmacisti dovrebbero notare che i pazienti che hanno la depressione possono essere impegnativi. La loro mancanza di energia e motivazione interferisce con una buona comunicazione e la possibilità di non obbedienza è alta. Determinazione ed empatia sono necessarie per ottenere i migliori risultati.
Jeannette Y., Wick, RPh, MBA, FASCP, è l’assistente direttore dell’Ufficio di sviluppo professionale della farmacia presso la Scuola di farmacia dell’Università del Connecticut a Storrs.
RIFERIMENTI