gedurende de laatste drie decennia hebben de richtlijnen voor astmamanagement een stapsgewijze therapeutische aanpak ondersteund, gebaseerd op de toediening van geneesmiddelen voor controleurs (met name inhalatiecorticosteroïden) aangevuld met noodmedicatie op aanvraag. Klassiek gezien bestond de aanbevolen rescue medicatie uit kortwerkende β-agonisten (SABA)., Enkele jaren geleden toonde het gebruik van Symbicort Maintenance and Reliever Therapy (SMART) de voordelen aan van een combinatie van budesonide-formoterol, een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende β-agonist (ICS-LABA) als reddingsmedicatie bij matig en ernstig astma. De resultaten werden enthousiast ontvangen en deze therapeutische optie werd aangenomen in de richtlijnen voor matige tot ernstige astmapatiënten., Onlangs hebben vier studies (twee gerandomiseerde placebo controle studies onder auspiciën van het SYGMA project en twee real-life studies, Novel START, en de praktische studie) de potentiële voordelen onderzocht van het vervangen van SABA door budesonide-formoterol als rescue medicatie bij milde astmapatiënten. De SYGMA 1-en 2-onderzoeken toonden aan dat de combinatie met formoterol-budesonide als noodmedicatie bij GINA-stap 2-patiënten een betere astmacontrole biedt dan alleen kortwerkende β-agonisten, hoewel de superioriteit gering was., Vergeleken met budesonide onderhoudstherapie, biedt de vaste combinatie van ICS-LABA on demand slechtere astmacontrole. Wat exacerbaties betreft, toonde de vaste dosis ICS-LABA-combinatie op aanvraag dezelfde voordelen voor de preventie van exacerbaties als chronische ICS-behandeling bij patiënten met lichte astma. In het nieuwe START-onderzoek, waarin een populatie met mildere symptomen werd beoordeeld, werd geconcludeerd dat de vaste dosis ICS-LABA-combinatie die zo nodig werd gebruikt, superieur was aan SABA (albuterol) voor de preventie van astma-exacerbaties., Deze resultaten tonen in feite aan dat, in undertreated GINA stap 2 met alleen SABA als nodig, ICS-LABA effectiever is dan SABA. De auteurs van PRACTICAL concludeerden dat het onderzoek bescheiden aanwijzingen opleverde dat de ICS-LABA-combinatie die naar behoefte wordt gebruikt voor symptoomverlichting, het aantal ernstige exacerbaties vermindert in vergelijking met onderhoudsarme budesonide met een lage dosis terbutaline indien nodig, hoewel het onderzoek niet beperkt was tot lichte astma omdat het, afhankelijk van de gebruikte behandeling, duidelijk was dat zij een aantal matige astmapatiënten hadden aangeworven., Ondanks dit slechte bewijs, en het negeren van de klinische histologische voordelen van chronische inhalatiecorticosteroïden (vooral wanneer direct toegediend), heeft GINA 2019 onlangs aanbevolen dagelijkse lage dosis ICS of ICS-LABA als een eerste optie voor stap 2 patiënten. Voor stap 1 wordt symptoom-gedreven of naar behoefte behandeling met ICS-LABA aanbevolen in plaats van SABA alleen (de voorkeursoptie tot de laatste GINA-update)., Ten slotte toonde het SIENA-onderzoek aan dat 73% van de patiënten met lichte astma geen eosinofiel fenotype heeft en dat deze patiënten een vergelijkbare klinische respons hebben op ICS (mometason) en antimuscarine (tiotropium), resultaten die de indicatie van een geneesmiddelcombinatie waarin ICS als eerste optie is opgenomen, uitdagen. Over het geheel genomen zijn we van mening dat er onvoldoende bewijs is voor de systematische aanbeveling van indien nodig ICS-LABA in plaats van SABA op aanvraag voor GINA stap 1 of als vervanging voor chronische ICS in GINA stap 2.