Au cours des trois dernières décennies, les lignes directrices pour la gestion de l’asthme ont soutenu une approche thérapeutique progressive, basée sur l’administration de médicaments de contrôle (en particulier les corticostéroïdes inhalés) complétée par l’utilisation à la demande de médicaments de secours. Classiquement, le médicament de secours recommandé comprenait des agonistes β à action courte (SABA)., Il y a quelques années, l’utilisation de Symbicort Maintenance and Reliever Therapy (SMART) a démontré les avantages d’une combinaison de budésonide-formotérol, d’un corticostéroïde inhalé et d’un agoniste β à action prolongée (ICS-LABA) comme médicament de secours dans l’asthme modéré et sévère. Les résultats ont été reçus avec enthousiasme et cette option thérapeutique a été adoptée dans les lignes directrices pour les patients asthmatiques modérés à sévères., Récemment, quatre essais (deux essais randomisés contre placebo sous les auspices du projet SYGMA et deux études réelles, Novel START et l’essai PRATIQUE) ont exploré les avantages potentiels de la substitution de SABA par le budésonide-formotérol comme médicament de secours chez les patients asthmatiques légers. Les études SYGMA 1 et 2 ont montré que l’association avec le formotérol-budésonide en tant que médicament de secours permet un meilleur contrôle de l’asthme que les β-agonistes à action courte seuls chez les patients de l’étape 2 de GINA, bien que la supériorité soit légère., Par rapport au traitement d’entretien au budésonide, la combinaison fixe d’ICS-LABA à la demande permet un contrôle plus faible de l’asthme. En ce qui concerne les exacerbations, la combinaison ICS-LABA à dose fixe sur demande a montré les mêmes avantages pour la prévention des exacerbations que le traitement ICS chronique chez les patients asthmatiques légers. La nouvelle étude START, qui a évalué une population présentant des symptômes plus légers, a conclu que la combinaison ICS-LABA à dose fixe utilisée au besoin était supérieure à SABA (albutérol) au besoin pour la prévention des exacerbations de l’asthme., Ces résultats montrent en fait que, dans l’étape 2 de GINA sous-traitée avec seulement SABA au besoin, ICS-LABA est plus efficace que SABA. Les auteurs de PRACTICAL ont conclu que l’étude a fourni des preuves modestes que la combinaison ICS-LABA utilisée au besoin pour le soulagement des symptômes réduit le taux d’exacerbations graves par rapport à l’entretien budésonide à faible dose plus terbutaline au besoin, bien que l’étude ne soit pas limitée à l’asthme léger car, selon le traitement consommé,, Malgré ces preuves médiocres et en ignorant les avantages histologiques cliniques des corticostéroïdes inhalés chroniques (en particulier lorsqu’ils sont administrés rapidement), GINA 2019 a récemment recommandé une faible dose quotidienne d’ICS ou d’ICS-LABA au besoin comme première option pour les patients de l’étape 2. Pour l’étape 1, un traitement axé sur les symptômes ou selon les besoins avec ICS-LABA est recommandé plutôt que SABA seul (l’option préférée jusqu’à la dernière mise à jour de GINA)., Enfin, l’étude SIENA a montré que 73% des patients souffrant d’asthme léger n’ont pas de phénotype éosinophile et que ces patients ont une réponse clinique similaire aux SCI (mométasone) et aux médicaments antimuscariniques (tiotropium), des résultats qui remettent en question l’indication d’une combinaison médicamenteuse intégrant les SCI en première option. Dans l’ensemble, nous croyons qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour la recommandation systématique d’ICS-LABA au besoin au lieu de SABA sur demande pour l’étape 1 de GINA ou en remplacement des ICS chroniques dans l’étape 2 de GINA.