Negli ultimi tre decenni, le linee guida per la gestione dell’asma hanno sostenuto un approccio terapeutico graduale, basato sulla somministrazione di farmaci di controllo (in particolare corticosteroidi inalatori) integrati dall’uso su richiesta di farmaci di salvataggio. Classicamente, il farmaco di salvataggio raccomandato comprendeva agonisti β a breve durata d’azione (SABA)., Alcuni anni fa, l’uso della terapia di mantenimento e sollievo Symbicort (SMART) ha dimostrato i benefici di una combinazione di budesonide-formoterolo, un corticosteroide inalatorio e un agonista β a lunga durata d’azione (ICS-LABA) come farmaco di salvataggio nell’asma moderata e grave. I risultati sono stati accolti con entusiasmo e questa opzione terapeutica è stata adottata nelle linee guida per i pazienti asmatici da moderati a gravi., Recentemente, quattro studi (due studi randomizzati di controllo con placebo sotto gli auspici del progetto SYGMA e due studi di vita reale, Novel START e the PRACTICAL trial) hanno esplorato i potenziali benefici della sostituzione di SABA con budesonide-formoterolo come farmaco di salvataggio in pazienti asmatici lievi. Gli studi SYGMA 1 e 2 hanno dimostrato che la combinazione con formoterolo-budesonide come farmaco di salvataggio fornisce un migliore controllo dell’asma rispetto ai β-agonisti a breve durata d’azione da soli nei pazienti GINA step 2, sebbene la superiorità fosse lieve., Rispetto alla terapia di mantenimento budesonide, la combinazione fissa di ICS-LABA su richiesta fornisce un controllo dell’asma più povero. Per quanto riguarda le riacutizzazioni, la combinazione ICS-LABA a dose fissa su richiesta ha mostrato gli stessi benefici per la prevenzione delle riacutizzazioni del trattamento ICS cronico nei pazienti asmatici lievi. Il nuovo studio START, che ha valutato una popolazione con sintomi più lievi, ha concluso che la combinazione ICS-LABA a dose fissa utilizzata secondo necessità era superiore al SABA (albuterolo) secondo necessità per la prevenzione delle esacerbazioni asmatiche., Questi risultati mostrano infatti che, in GINA step 2 sottotrattato con solo SABA se necessario, ICS-LABA è più efficace di SABA. Gli autori di PRACTICAL hanno concluso che lo studio ha fornito prove modeste che la combinazione ICS-LABA utilizzata secondo necessità per alleviare i sintomi riduce il tasso di esacerbazioni gravi rispetto al mantenimento a basse dosi di budesonide più terbutalina secondo necessità, sebbene lo studio non fosse limitato all’asma lieve poiché in base al trattamento consumato, era evidente che avevano reclutato alcuni pazienti asmatici moderati., Nonostante questa scarsa evidenza e ignorando i benefici istologici clinici dei corticosteroidi inalatori cronici (specialmente se somministrati tempestivamente), GINA 2019 ha recentemente raccomandato ICS a basse dosi giornaliere o ICS-LABA come necessario come prima opzione per i pazienti step 2. Per la fase 1, si raccomanda un trattamento basato sui sintomi o secondo necessità con ICS-LABA piuttosto che con SABA da solo (l’opzione preferita fino all’ultimo aggiornamento di GINA)., Infine, lo studio di SIENA ha dimostrato che il 73% dei pazienti con asma lieve non ha un fenotipo eosinofilo e che questi pazienti hanno una risposta clinica simile a ICS (mometasone) e farmaci antimuscarinici (tiotropio), risultati che sfidano l’indicazione di una combinazione di farmaci che incorpora ICS come prima opzione. Nel complesso, riteniamo che non vi siano prove sufficienti per la raccomandazione sistematica di ICS-LABA come necessario invece di SABA su richiesta per GINA step 1 o in sostituzione di ICS cronici in GINA step 2.