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April 12, 2010
Tough Call — diferenciando un diagnóstico entre trastorno de la articulación Temporomandibular y sinusitis
Por Janet L. Rogers, PhD, y Julie K. Freeman, MSPT
for the Record
Vol. 22 No.7 p. 24
cuarenta millones de personas sufren de trastorno de la articulación temporomandibular (TMD)., Un término general, TMD se utiliza a menudo para referirse a condiciones inflamatorias agudas o crónicas de la articulación temporomandibular (ATM), que conecta la mandíbula con el cráneo. La inflamación involucrada con la DTM frecuentemente resulta en dolor en la ATM. Otro trastorno comúnmente asociado con el dolor facial es la sinusitis. Aunque diferentes en etiología y tratamiento, los síntomas son similares, lo que crea dificultad para diferenciar los diagnósticos. El diagnóstico erróneo no solo resulta en una incomodidad persistente del paciente, sino también en la exposición a varios tratamientos costosos que a menudo no producen resultados significativos.,
revisión de Anatomía
La ATM se encuentra en la fosa glenoidea y la eminencia articular del hueso temporal por encima y el cóndilo mandibular por debajo con un disco articular interpuesto. Una cápsula fibrosa en forma de pirámide invertida rodea la articulación. La articulación se divide en dos secciones: un espacio articular inferior superior e inferior. El disco está unido a la cápsula articular anteriormente y al tendón del músculo pterigoideo lateral.,
el movimiento de la ATM está controlado por un complejo equilibrio de muchos músculos que permiten que la boca se abra y cierre al realizar actividades como hablar, masticar, cantar y bostezar. Un músculo responsable de abrir la boca es el músculo digástrico, que actúa para tirar de la mandíbula inferior y posterior. Además de abrir la boca, el músculo pterigoideo lateral funciona para permitir que la mandíbula se deslice hacia adelante. El músculo temporal se divide en porciones anterior y posterior. La porción anterior eleva la mandíbula, y la porción posterior retrae la mandíbula., La parte media maneja tanto la elevación como la retracción. El músculo masetero produce una fuerza poderosa para elevar la mandíbula mientras que el músculo pterigoideo medial forma el cabestrillo facial con el músculo masetero. Estos músculos combinados son los responsables de cerrar la boca.1
en las proximidades de la ATM son los diversos senos paranasales. Estos consisten en cavidades óseas llenas de aire ubicadas en la cara y el cráneo adyacentes a la nariz. Hay ocho senos paranasales que ocurren como estructuras pareadas., Los senos frontales están situados debajo del hueso de la frente y justo delante del hueso que recubre el cerebro. Los senos etmoides se encuentran entre los ojos justo detrás del puente de la nariz. Cada etmoide se compone de siete a 10 cámaras más pequeñas que colectivamente componen el seno. En lo profundo del cráneo detrás de los senos etmoides están los senos esfenoides, pequeñas cavidades aproximadamente del tamaño de una uva grande. El esfenoides derecho e izquierdo se sientan uno al lado del otro y están separados por un tabique delgado., Los senos maxilares son dos cavidades llenas de aire dentro del maxilar, el hueso que forma la mejilla y la mandíbula superior. Se encuentran por encima de los dientes, por debajo del ojo y justo al lado de la nariz.2
síntomas DE TMD
Los signos y síntomas asociados con TMD pueden ser complejos y variar en su presentación. Los síntomas involucrarán más de uno de los numerosos componentes de la ATM: músculos, tendones, ligamentos, huesos, tejido conectivo y dientes., Los pacientes típicamente reportan experimentar cualquiera de los siguientes síntomas ya sea solo o en alguna combinación: dolores de cabeza crónicos, dolores de oído, apretar o rechinar los dientes, chasquido o estallido de la mandíbula, dolor y rigidez en el hombro, dolor en los dientes sin causa aparente, mandíbulas que «se bloquean» en una posición abierta o cerrada, dolor en la mandíbula por la mañana, dificultad para tragar, mareos, mala coordinación, fatiga y entumecimiento en los brazos.
dos observaciones principales que afectan a los músculos son la disfunción y el dolor. La disfunción puede presentar una limitación en la capacidad de movimiento de la ATM y puede ser menor o grave., Con los casos más leves, un paciente puede experimentar solo un clic o estallido en la mandíbula. El dolor referido de los músculos es la fuente de mucha confusión diagnóstica porque imita el dolor del seno maxilar, lo que resulta en que muchos pacientes sean tratados sin éxito con antibióticos y descongestionantes.
El dolor en la cara y el cuello también pueden ser síntomas. Además de la sensibilidad con la palpación a los músculos faciales y la ATM en sí, el dolor puede irradiar al cuello o los hombros., Los ligamentos pueden estirarse demasiado y los espasmos musculares son comunes y luego se convierten en parte de un ciclo que eventualmente puede conducir a daño tisular, dolor y sensibilidad muscular. Si el ciclo no se rompe, los síntomas persistirán o empeorarán.3
etiología
las etiologías actualmente aceptadas de DTM son trauma, Estrés, desequilibrio hormonal y maloclusión. Con frecuencia, los espasmos son el resultado de un trauma en la articulación, como un accidente automovilístico, una lesión en el hogar o en el trabajo, o un asalto físico. El Trauma puede subdividirse en microtrauma y macrotrauma., El Macrotrauma es el resultado de una sola lesión importante de una fuente externa, como un golpe en la mandíbula u otro impacto directo. El Microtrauma es el resultado de la exposición prolongada a traumatismos leves repetitivos, como rechinar o apretar los dientes.
Las causas adicionales DE TMD incluyen condiciones degenerativas tales como artritis. Como cualquier otra articulación en el cuerpo, la ATM es susceptible a cambios artríticos. La osteoartritis, la enfermedad degenerativa de las articulaciones y la artritis reumatoide pueden provocar la destrucción de la articulación., El dolor generalmente surge dentro de la articulación en sí en frente de la oreja, pero puede ser referido a otra parte en el cráneo, la cara o la mandíbula, lo que dificulta un diagnóstico preciso.
los trastornos dentales también pueden causar TMD. El movimiento de los dientes puede afectar la forma en que entran en contacto cuando la boca está cerrada y la relación general entre los dientes, los músculos y las articulaciones. Si un paciente tiene problemas con el rechinar o apretar los dientes, la presión a menudo se puede aliviar con un protector bucal por la noche. Al paciente se le puede enseñar la posición de los labios-juntos, los dientes-separados durante las horas de vigilia.,
muchos nervios (sensoriales, motores y mixtos) están en la región de la ATM. El dolor más común de origen neurogénico alrededor de la ATM es de los nervios en la cápsula articular. Esto se ve con frecuencia en la etapa inflamatoria de la osteoartritis, artritis reumatoide, artritis gotosa, Artritis psoriásica, enfermedades del colágeno y lesión traumática a la ATM.
otra fuente de dolor ATM puede ser de origen vascular. Este dolor a menudo se divulga como palpitante y pulsátil, como en un dolor de cabeza por migraña., Una migraña clásica se puede diferenciar de los dolores de cabeza por contracción muscular y la ATM mediante el control de una serie de síntomas llamados prodroma. El prodroma variaciones visto en vascular dolor consiste en la fotofobia con diferentes grados de sensibilidad a la luz, náuseas y vómitos ocasionales, la persona no querer mover su cabeza o cuerpo, y escotoma con el paciente que experimenta manchas oscuras o zonas oscuras en el campo visual.,
un segundo trastorno vascular comúnmente confundido con la ATM es la arteritis temporal, que se presenta como un dolor agudo y difuso frente al trago del oído y puede referir el dolor a la sien. Una prueba de laboratorio, la velocidad de sedimentación de los eritrocitos y una biopsia de los vasos sanguíneos pueden confirmar el diagnóstico.
Ototis externa u hongo del oído es una infección de la piel del oído externo. El dolor a menudo se generaliza de tal manera que con frecuencia se cree que la ATM es la causa. Un examen visual revelará un canal auditivo inflamado con pérdida auditiva temporal ocasional., El paciente también dará una respuesta dolorosa cuando el oído se dobla hacia adelante o hacia abajo.3
la infección respiratoria superior (URI) es una enfermedad frecuente y se ha establecido su impacto en las complicaciones articulares. Los síntomas de la ATM se encuentran fuertemente asociados con la experiencia de infección o el estado infeccioso actual. La artritis séptica es una de esas complicaciones y la ruta de infección se conoce como propagación hematógena. La investigación ha revelado que las bacterias se pueden detectar con alta incidencia en la ATM humana., El disco desplazado en la ATM ha mostrado altas tasas de detección de Staphylococcus aureus, uno de los patógenos en un URI.4
la Sinusitis es una invasión bacteriana del revestimiento de la membrana mucosa de las cavidades sinusales. En la sinusitis maxilar, las membranas mucosas en la base de las cavidades sinusales se inflaman, lo que lleva al paciente a experimentar dolor en la ATM y los dientes maxilares (más a menudo los molares maxilares).3 la faringitis/sinusitis es un buen candidato como depósito de suministro bacteriano para la ATM porque su proximidad anatómica facilita la propagación directa de bacterias., Además, la alta vascularización en el área hace que sea una buena condición para la propagación hematógena. La sinusitis/rinitis maxilar y la amigdalitis/faringitis son enfermedades infecciosas comunes en el área de la cabeza y el cuello.
diagnóstico diferencial
para diferenciar el TMD de la sinusitis, uno debe entender los signos y síntomas básicos comunes a cada trastorno. Los signos y síntomas de la sinusitis se pueden dividir en dos categorías: muy importante y menos importante.,
los síntomas muy importantes incluyen dolor y presión facial, congestión o plenitud facial, obstrucción nasal, secreción espesa y descolorida, y un cambio en el gusto u olor. Los síntomas menos importantes incluyen dolor de cabeza, fatiga, mal aliento, fiebre, dolor de dientes, tos y presión en los oídos.
para diagnosticar la sinusitis, un individuo debe presentar dos de los síntomas muy importantes o un síntoma muy importante y dos de los síntomas menos importantes.,5 por el contrario, los pacientes con DTM generalmente presentan uno o más de los siguientes signos y síntomas (la ausencia de cualquiera de los siguientes síntomas debe indicar que algún trastorno distinto de la DTM podría estar causando el dolor.): dolor a la palpación de la ATM, dolor en la ATM con o sin movimiento de la mandíbula, sonidos articulares (chasquido, chasquido, ruido crepitante) con movimiento de la mandíbula, una capacidad restringida para abrir la boca hasta 40 mm o deflexión lateral de la mandíbula al abrirse, o una capacidad restringida para mover la mandíbula lateralmente en cualquier dirección.,3
si los signos y síntomas anteriores están ausentes, se debe sospechar sinusitis. Debido a que la sinusitis es una invasión bacteriana del revestimiento de la membrana mucosa de los senos nasales accesorios, un toque suave sobre el seno afectado producirá dolor. En la sinusitis maxilar, las membranas mucosas en el piso de los senos se inflaman y el paciente experimenta un dolor generalizado en la región de la ATM y los dientes maxilares, generalmente los molares maxilares.
resumen
La ATM no es la única estructura capaz de causar dolor facial., Los síndromes de dolor Facial pueden ser el resultado de un solo trastorno o una combinación de varios factores. Todos presentan signos y síntomas similares cuando en realidad pueden ser entidades separadas, simples y tratables que desafiarán las habilidades diagnósticas de los profesionales de la salud. Debido a la superposición de síntomas y complejidad diagnóstica, los pacientes a menudo son mal diagnosticados y sometidos a múltiples y costosos tratamientos. Estos pueden incluir numerosos procedimientos endodónticos y férulas, radiografías no diagnósticas del cráneo y de los senos paranasales, y la prescripción de tranquilizantes, antidepresivos y narcóticos., Para hacer un diagnóstico correcto, es imperativo tener un conocimiento profundo de la anatomía y fisiología de las estructuras que rodean y apoyan la ATM. La capacidad de reconocer y comprender las desviaciones fisiológicas y anatómicas ayuda a aclarar la causa y el mecanismo de producción del dolor e indicará el tratamiento correcto.
— Janet L. Rogers, PhD, es Profesora Asociada en la Escuela de salud aliada en la Universidad Del Sur de Illinois.
— Julie K. Freeman, MSPT, es profesora asistente en la Escuela de salud aliada en la Universidad Del Sur de Illinois.
2., Ghorayeb por. Anatomía de los senos paranasales. Disponible en: http://www.ghorayeb.com/anatomysinuses.html. Consultado El 15 De Marzo De 2010.
3. Tanaka TT. Trastornos de dolor Facial comúnmente confundidos con disfunción de la ATM. CDA. 1985;13(3):56-61.
4. Jeon YD, Lee JI, Cho BO, et al. Correlación estadística entre faringitis y enfermedad de la articulación temporomandibular. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endol. 2005;99(6): 677-681.