fall
en 20-årig kvinna med en historia av astma och cigarettrökning presenterad för ED två gånger inom samma vecka. Vid den första presentationen uppgav patienten att hon hade haft symtom på en övre luftvägsinfektion under de senaste 4 dagarna som hade utvecklats till andningssvårigheter. Hon noterade vidare att dessa symtom också överensstämde med astmaexacerbationer i barndomen., Förutom barndomsastma inkluderade patientens medicinska historia kronisk dermatit, för vilken hon hade tagit oral doxycyklin dagligen.
patienten behandlades med intravenösa (IV) kortikosteroider och en albuterol/atrovent nebulisator. Baserat på betydande svar på behandling och förbättring, hon släpptes ut på en 5-dagars steroid burst och albuterol meter-dos inhalator. Hon rådde också att fortsätta ta doxycyklin dagligen för kronisk dermatit.,
två dagar efter urladdning återvände patienten till ED med episoder av hosta följt av förvärrad andfåddhet och skarp bröstsmärta som utstrålade i nacke och rygg, vilket hon beskrev som outhärdlig. Varken smärta eller andfåddhet svarade på albuterol.
patientens vitala tecken vid denna andra presentation var: blodtryck, 144/88 mm Hg; hjärtfrekvens, 98 slag / minut; andningsfrekvens, 28 andetag / minut; och temperatur, 97,8 F. syre (O2) mättnad var 94% på rumsluft., Vid fysisk undersökning var patienten obekväm och i mild nöd. Hon var synligt tachypneisk med minskat andningsljud, men ingen wheezing, rales eller rhonchi uppskattades på auskultation. Hjärtauskultation var också normal. Patienten hade en visceral känsla av smärta vid palpation av hennes främre bröstvägg, men ingen crepitus uppskattades. Både ett elektrokardiogram och lungröntgen (CXR) var normala, men laboratorieutvärdering avslöjade ett antal vita blodkroppar på 18, 4 u/L (4, 0-11, 0).,
en bedömning baserad på Well kriterier visade att patienten hade en måttlig risk för lungemboli (PE), och en beräknad tomografi angiografi (CTA) av bröstet erhölls. CTA var negativt för PE men visade signifikant pneumomediastinum (figurerna 1 och 2). Vid upprepad undersökning palperades crepitus på den främre högra nacken, som korrelerade med CTA-resultaten.,
patienten togs in i vårdavdelningen för observation och fortsatt stöd, och hon fick IV analgetika och kompletterande O2 via nasal kanyl. På grund av den stora mängden luft som omger hennes hjärta betraktades hon med hög risk för sjukdomsprogression. Sedan hon hade varit på kontinuerlig doxycyklinbehandling utförde inpatientgruppen en gastrografin swallow-studie för att utesluta esophageal perforering., Resultaten av detta test var negativa, ytterligare stödja astma exacerbation som etiologin för pneumomediastinum. Eftersom cigarettrökning var en bidragande riskfaktor, rådde hon också om tobaksavbrott.
under sin sjukhusvistelse slutförde patienten den 5-dagars kurs av orala kortikosteroider som hade ordinerats vid hennes första ED-besök och avvandes-av kompletterande O2., Efter en okomplicerad klinisk kurs och fullständig upplösning av symtom, släpptes hon på sjukhus dag 3 med en albuterol hydrofluoroalkane inhalator som ska användas efter behov; hon rekommenderades också att fortsätta ta doxycyklin som föreskrivs för hennes dermatologiska tillstånd. Patienten följdes i öppenvården rutinmässigt; hittills har hon varit asymptomatisk utan följdsjukdomar.
Pneumomediastinum
även kallad mediastinal emfysem, pneumomediastinum manifesterar som fri luft som omger mediastinala strukturer.,1-7 detta tillstånd förekommer oftast hos medelålders män; men sällsynta, 25% av alla fall har kopplats till befintlig lungsjukdom.1,6,8,9 patienter med pneumomediastinum typiskt närvarande med pleuritisk bröstsmärta (ofta strålar ut i nacke och rygg), dyspné, dysfoni och dysfagi.,1,2,5,7-9
riskfaktorer
Pneumomediastinum är vanligtvis förknippat med astmaexacerbationer; det har emellertid också kopplats till ökningar i intratorakalt tryck, förlängning av subkutant emfysem från överlägsna strukturer (t.ex. livmoderhalsområdet), esofageala lesioner, såväl som användning och/eller abstinenssymptom på vissa läkemedel (t. ex. kokain).1,2,4,6,8
När man överväger primär lungsjukdom, drivs den patofysiologiska processen av en tryckgradient mellan pulmonell interstitium och alveolerna., Kraftöverföringen orsakar alveolär bristning, vilket gör att luft kan fly in i interstitium.9 vid astma leder obstruktion i de mindre luftvägarna till luftfångning och barotrauma av distala luftvägar, vilket resulterar i ovannämnda alveolära ruptur.2 en gång i lunginterstitium strömmar den fria luften längs tryckgradienten genom hilum från lungparenkymen i en centripetal riktning innan den går in i mediastinum (Macklin-effekten).2,9
Pneumomediastinum är inte exklusivt för astma och efterföljande alveolär barotrauma., Det finns rapporterade fall av gasproducerande mikroorganismer inom mediastinum samt perforerade mukosala strukturer – speciellt matstrupen (varav doxycyklin är en riskfaktor) och trakeobronchialträd, som också har manifesterats som mediastinalt emfysem.6,9