caso
uma mulher de 20 anos com antecedentes de asma e tabagismo apresentou ao ED duas vezes na mesma semana. Na apresentação inicial, a paciente afirmou que tinha tido sintomas de uma infecção respiratória superior nos últimos 4 dias, que tinha progredido para dificuldade respiratória. Além disso, observou que estes sintomas também eram consistentes com exacerbações asmáticas na infância., Além da asma infantil, a história médica do paciente incluiu dermatite crônica, para a qual ela estava tomando doxiciclina oral diariamente. o doente foi tratado com corticosteróides intravenosos (IV) e um nebulizador albuterol/atrovent. Com base na resposta significativa ao tratamento e melhoria, foi descarregada num inalador de dose de 5 dias de esteroides e albuterol. Ela também foi aconselhada a continuar a tomar doxiciclina diariamente para a dermatite crônica., dois dias após a alta, o doente voltou ao tratamento com episódios de tosse seguidos de agravamento da falta de ar e dor aguda no peito que irradiava para o pescoço e para as costas, o que ela descreveu como insuportável. Nem a dor nem a falta de ar responderam ao albuterol.
Os sinais vitais do paciente nesta segunda apresentação foram: pressão arterial, 144/88 mm Hg, freqüência cardíaca, 98 batimentos/minuto; freqüência respiratória, 28 de respirações/minuto; e a temperatura, de 97,8 F. de Oxigênio (O2) a saturação foi de 94% em ar ambiente., No exame físico, o paciente estava desconfortável e em ligeira dificuldade. Ela era visivelmente taquipneia com sons respiratórios diminuídos, mas sem respiração ofegante, rales ou rhonchi foram apreciados na auscultação. Auscultação cardíaca também era normal. A paciente tinha um sentido visceral de dor na palpação da parede torácica anterior, mas nenhum crepito foi apreciado. Tanto um eletrocardiograma e raio-X de tórax (RXT) eram normais, mas a avaliação laboratorial revelou uma contagem de glóbulos brancos de 18,4 u/L (4.0-11.0).,
uma avaliação baseada nos critérios de Well’s mostrou que o doente apresenta um risco moderado de embolia pulmonar (EP), tendo sido obtida uma angiografia computadorizada (CTA) do tórax. O CTA foi negativo para PE, mas mostrou pneumomediastino significativo (Figuras 1 e 2). Após o exame repetido, o crepito foi palpado no pescoço direito anterior, correlacionando-se com os achados de CTA.,
O paciente foi internado para a ala de internação para observação e apoio continuado, e ela foi dada IV analgésicos e O2 suplementar via cânula nasal. Devido à quantidade considerável de ar em torno de seu coração, ela foi considerada em alto risco de progressão da doença. Uma vez que estava em tratamento contínuo com doxiciclina, a equipa de doentes realizou um estudo de gastrografinas para excluir perfuração esofágica., Os resultados deste teste foram negativos, apoiando ainda mais a exacerbação asmática como etiologia para o pneumomediastino. Como fumar um cigarro era um fator de risco, ela também foi aconselhada sobre a cessação do tabaco.
durante a sua estadia em internamento, o doente completou o curso de 5 dias de corticosteróides orais que tinha sido prescrito na sua primeira visita de ED, e foi desmamado suplementar O2., Após um ciclo clínico não complicado e resolução completa dos sintomas, ela teve alta no dia 3 do hospital com um inalador hidrofluoroalkano albuterol para ser usado conforme necessário; ela também foi aconselhada a continuar a tomar doxiciclina como prescrito para sua condição dermatológica. A paciente foi seguida no ambulatório em uma base de rotina; até o momento, ela permaneceu assintomática sem sequelas. Pneumomediastinum também conhecido como enfisema mediastinal, o pneumomediastinum manifesta-se como ar livre em torno das estruturas mediastinais.,1-7 esta condição ocorre mais frequentemente em homens de meia-idade; embora raros, 25% de todos os casos foram relacionados com a doença pulmonar existente.1. 6. 8,9 doentes com pneumomediastino apresentam tipicamente dor pleurítica no peito (muitas vezes irradiando para o pescoço e costas), dispneia, disfagia e disfagia.,1,2,5,7-9
os Fatores de Risco
Pneumomediastino é geralmente associada a exacerbações de asma; no entanto, ele também tem sido associada a aumentos na pressão intratorácica, a extensão do enfisema subcutâneo do superior estruturas (por exemplo, região cervical), esôfago lesões, bem como a utilizar e/ou sintomas de abstinência de certas drogas (por exemplo, cocaína).Ao considerar a doença pulmonar primária, o processo fisiopatológico é conduzido por um gradiente de pressão entre o interstício pulmonar e os alvéolos., A transferência de força causa ruptura alveolar, permitindo que o ar escape para o interstício.9 na asma, a obstrução nas vias aéreas menores leva a armaduras aéreas e barotrauma das vias respiratórias distais, resultando na ruptura alveolar acima mencionada.2 Uma vez no interstício pulmonar, o ar livre flui ao longo do gradiente de pressão através do hilo do parênquima pulmonar em uma direção centrípeta antes de entrar no mediastino (efeito Macklin).2,9
Pneumomediastinum não é exclusivo para a asma e barotrauma alveolar subsequente., Existem casos relatados de microrganismos produtores de gás dentro do mediastino, bem como estruturas mucosas perfuradas-especificamente o esófago (do qual a doxiciclina é um fator de risco) e a árvore traqueobronquial, que também se manifestaram como enfisema mediastinal.6,9