casus
een 20-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van astma en het roken van sigaretten werd twee keer in dezelfde week aan de ED voorgelegd. Bij de eerste presentatie verklaarde de patiënt dat ze symptomen had ervaren van een bovenste luchtweginfectie in de afgelopen 4 dagen die zich had ontwikkeld tot ademhalingsproblemen. Zij merkte verder op dat deze symptomen ook consistent waren met astma-exacerbaties bij kinderen., Naast astma bij kinderen omvatte de medische geschiedenis van de patiënt chronische dermatitis, waarvoor zij dagelijks oraal doxycycline had ingenomen.
de patiënt werd behandeld met intraveneuze (IV) corticosteroïden en een albuterol/atrovent vernevelaar. Gebaseerd op significante reactie op de behandeling en verbetering, werd ze ontslagen op een 5-daagse steroïde burst en albuterol meter-dosis inhalator. Ze werd ook geadviseerd om doxycycline dagelijks te blijven gebruiken voor de chronische dermatitis.,
twee dagen na ontslag keerde de patiënt terug naar de spoedeisende hulp met episoden van hoesten, gevolgd door verergering van kortademigheid en scherpe pijn op de borst die in haar nek en rug straalde, wat zij als ondraaglijk beschreef. Noch de pijn, noch kortademigheid reageerden op albuterol.
de vitale functies van de patiënt op deze tweede presentatie waren: bloeddruk, 144/88 mmHg; Hartslag, 98 slagen/minuut; ademhalingssnelheid, 28 ademhalingen/minuut; en temperatuur, 97,8 F. zuurstof (O2) verzadiging was 94% op de lucht in de kamer., Bij lichamelijk onderzoek voelde de patiënt zich ongemakkelijk en in lichte nood. Ze was zichtbaar tachypneic met verminderde ademhaling geluiden, maar geen piepende ademhaling, rales, of rhonchi werden gewaardeerd op auscultatie. Cardiale auscultatie was eveneens normaal. De patiënt had een visceraal gevoel van pijn bij palpatie van haar voorste borstwand, maar geen crepitus werd gewaardeerd. Zowel een elektrocardiogram als een röntgenfoto van de borst (CXR) waren normaal, maar laboratoriumonderzoek toonde een aantal witte bloedcellen aan van 18,4 e/L (4,0-11,0).,
een beoordeling op basis van de criteria van Well toonde aan dat de patiënt een matig risico op longembolie (PE) had, en een computertomografie angiografie (CTA) van de borst werd verkregen. De CTA was negatief voor PE, maar vertoonde een significant pneumomediastinum (figuren 1 en 2). Na herhaald onderzoek werd crepitus gepalpeerd in de voorste rechterhals, wat correleert met de CTA bevindingen.,
de patiënt werd opgenomen op de intramurale afdeling voor observatie en voortgezette ondersteuning, en ze kreeg I.V. analgetica en aanvullende O2 via de neuscanule. Vanwege de aanzienlijke hoeveelheid lucht rond haar hart, werd ze beschouwd als een hoog risico op ziekteprogressie. Omdat ze continue doxycycline therapie had gehad, voerde het intramurale team een gastrografine slikonderzoek uit om slokdarm perforatie uit te sluiten., De resultaten van deze test waren negatief en ondersteunden de exacerbatie van astma als etiologie voor het pneumomediastinum. Omdat het roken van sigaretten een bijdragende risicofactor was, werd ze ook geadviseerd over het stoppen met roken.
tijdens haar intramurale verblijf voltooide de patiënt de 5-daagse kuur met orale corticosteroïden die was voorgeschreven bij haar eerste ED-bezoek, en kreeg geen extra O2., Na een ongecompliceerd klinisch verloop en het volledig verdwijnen van de symptomen werd ze op dag 3 van het ziekenhuis ontslagen met een albuterolhydrofluoroalkaan-inhalator die naar behoefte kon worden gebruikt; ze werd ook geadviseerd om doxycycline te blijven gebruiken zoals voorgeschreven voor haar dermatologische aandoening. De patiënt werd in de poliklinische omgeving routinematig gevolgd; tot op heden is ze asymptomatisch gebleven zonder gevolgen.
Pneumomediastinum
ook bekend als mediastinumemfyseem, manifesteert pneumomediastinum zich als vrije lucht rond de mediastinale structuren.,1-7 deze voorwaarde komt het meest voor bij mannen van middelbare leeftijd; hoewel zeldzaam, zijn 25% van alle gevallen verbonden met bestaande longziekte.1,6,8,9 patiënten met pneumomediastinum vertonen meestal pleuritische pijn op de borst (vaak uitstralend naar de nek en rug), dyspnoe, dysfonie en dysfagie.,1,2,5,7-9
risicofactoren
Pneumomediastinum wordt gewoonlijk geassocieerd met astma-exacerbaties; het is echter ook in verband gebracht met verhogingen van intrathoracale druk, uitbreiding van subcutaan emfyseem vanuit superieure structuren (bijv. cervicale regio), slokdarmlaesies, evenals gebruik en/of ontwenningsverschijnselen van bepaalde geneesmiddelen (bijv. cocaïne).1,2,4,6,8
bij primaire longziekte wordt het pathofysiologische proces gedreven door een drukgradiënt tussen het pulmonale interstitium en de alveoli., De krachtoverdracht veroorzaakt alveolaire breuk, waardoor lucht naar het interstitium kan ontsnappen.9 bij astma leidt obstructie in de kleine luchtwegen tot luchtval en barotrauma van distale luchtwegen, resulterend in de eerder genoemde alveolaire breuk.2 Eenmaal in het longinterstitium stroomt de vrije lucht langs de drukgradiënt door het hilum vanuit het pulmonale parenchym in een centripetale richting alvorens het mediastinum te betreden (Macklin-effect).2,9
Pneumomediastinum is niet exclusief voor astma en daaropvolgende alveolaire barotrauma., Er zijn gevallen gemeld van gasproducerende micro-organismen binnen het mediastinum en geperforeerde mucosale structuren-met name de slokdarm (waarvan doxycycline een risicofactor is) en tracheobronchiale boom, die zich ook hebben gemanifesteerd als mediastinale emfyseem.6,9