Caso
Una donna di 20 anni con una storia di asma e fumo di sigaretta si è presentata al DE due volte nella stessa settimana. Alla presentazione iniziale, la paziente ha dichiarato di aver manifestato sintomi di un’infezione delle vie respiratorie superiori negli ultimi 4 giorni che erano progrediti fino a difficoltà respiratorie. Ha inoltre osservato che questi sintomi erano anche coerenti con le esacerbazioni dell’asma infantile., Oltre all’asma infantile, la storia medica della paziente includeva la dermatite cronica, per la quale aveva assunto doxiciclina orale ogni giorno.
Il paziente è stato trattato con corticosteroidi per via endovenosa (IV) e un nebulizzatore albuterolo/atrovent. Sulla base di una risposta significativa al trattamento e al miglioramento, è stata dimessa con un inalatore a dose di steroidi 5-day burst e albuterolo. Le è stato anche consigliato di continuare a prendere doxiciclina ogni giorno per la dermatite cronica.,
Due giorni dopo la dimissione, il paziente è tornato all’ED con episodi di tosse seguiti da un peggioramento della mancanza di respiro e dolore toracico acuto che si irradia nel collo e nella schiena, che ha descritto come insopportabile. Né il dolore né la mancanza di respiro hanno risposto all’albuterolo.
I segni vitali del paziente in questa seconda presentazione erano: pressione sanguigna, 144/88 mm Hg; frequenza cardiaca, 98 battiti / minuto; frequenza respiratoria, 28 respiri / minuto; e temperatura, 97,8 F. La saturazione dell’ossigeno (O2) era del 94% nell’aria ambiente., All’esame fisico, il paziente era a disagio e in lieve difficoltà. Era visibilmente tachipneica con suoni respiratori diminuiti, ma nessun respiro sibilante, rantoli o rhonchi erano apprezzati durante l’auscultazione. Anche l’auscultazione cardiaca era normale. La paziente aveva un senso viscerale di dolore alla palpazione della parete toracica anteriore, ma non era apprezzato il crepito. Sia un elettrocardiogramma che una radiografia del torace (CXR) erano normali, ma la valutazione di laboratorio ha rivelato una conta dei globuli bianchi di 18,4 u/L (4,0-11,0).,
Una valutazione basata sui criteri di Well ha mostrato che il paziente era a rischio moderato di embolia polmonare (PE) ed è stata ottenuta un’angiografia tomografica computerizzata (CTA) del torace. Il CTA è risultato negativo per PE ma ha mostrato un significativo pneumomediastino (Figure 1 e 2). Dopo un esame ripetuto, il crepito è stato palpato sul collo anteriore destro, in correlazione con i risultati del CTA.,
La paziente è stata ricoverata nel reparto di degenza per osservazione e supporto continuo e le sono stati somministrati analgesici per via endovenosa e O2 supplementare tramite cannula nasale. A causa della notevole quantità di aria che circonda il suo cuore, era considerata ad alto rischio di progressione della malattia. Dal momento che era stata in terapia continua doxiciclina, il team di degenza ha eseguito uno studio di deglutizione gastrografin per escludere la perforazione esofagea., I risultati di questo test sono stati negativi, sostenendo ulteriormente l’esacerbazione dell’asma come eziologia per il pneumomediastino. Poiché il fumo di sigaretta era un fattore di rischio che contribuiva, le fu anche consigliato di smettere di fumare.
Durante la sua degenza ospedaliera, la paziente ha completato il ciclo di 5 giorni di corticosteroidi orali che era stato prescritto alla sua prima visita ED, ed è stato svezzato-off O2 supplementare., Dopo un decorso clinico semplice e piena risoluzione dei sintomi, è stata dimessa il giorno 3 dell’ospedale con un inalatore di albuterolo idrofluoroalkane da utilizzare secondo necessità; le è stato anche consigliato di continuare a prendere doxiciclina come prescritto per la sua condizione dermatologica. La paziente è stata seguita in ambiente ambulatoriale su base di routine; ad oggi, è rimasta asintomatica senza sequele.
Pneumomediastino
Indicato anche come enfisema mediastinico, il pneumomediastino si manifesta come aria libera che circonda le strutture mediastiniche.,1-7 Questa circostanza il più comunemente accade in uomini di mezza età; sebbene raro, 25% di tutti i casi sia stato collegato alla malattia polmonare attuale.1,6,8,9 Pazienti con pneumomediastino tipicamente presenti con dolore toracico pleuritico (spesso irradiato al collo e alla schiena), dispnea, disfonia e disfagia.,1,2,5,7-9
Fattori di rischio
Il pneumomediastino è solitamente associato ad esacerbazioni asmatiche; tuttavia, è stato anche collegato ad aumenti della pressione intratoracica, estensione dell’enfisema sottocutaneo da strutture superiori (ad esempio, regione cervicale), lesioni esofagee, nonché sintomi di uso e/o astinenza di alcuni farmaci (ad esempio, cocaina).1,2,4,6,8
Quando si considera la malattia polmonare primaria, il processo fisiopatologico è guidato da un gradiente di pressione tra l’interstizio polmonare e gli alveoli., Il transfert della forza provoca la rottura alveolare, permettendo all’aria di fuoriuscire nell’interstizio.9 Nell’asma, l’ostruzione delle vie aeree minori porta a intrappolamento dell’aria e barotrauma delle vie aeree distali, con conseguente rottura alveolare di cui sopra.2 Una volta nell’interstizio polmonare, l’aria libera scorre lungo il gradiente di pressione attraverso l’hil dal parenchima polmonare in direzione centripeta prima di entrare nel mediastino (effetto Macklin).2,9
Il pneumomediastino non è esclusivo dell’asma e del successivo barotrauma alveolare., Ci sono casi segnalati di microrganismi che producono gas all’interno del mediastino e strutture mucose perforate—in particolare l’esofago (di cui la doxiciclina è un fattore di rischio) e l’albero tracheobronchiale, che si sono manifestati anche come enfisema mediastinico.6,9