Saken
En 20 år gammel kvinne med en historie med astma og røyking presentert for ED to ganger i løpet av samme uke. I den første presentasjonen, pasienten uttalte at hun hadde opplevd symptomer av en øvre luftveisinfeksjon i løpet av de siste 4 dagene som hadde kommet til problemer med å puste. Hun bemerket videre at disse symptomene var også i overensstemmelse med barndommen astma eksaserbasjoner., I tillegg til barndommen astma, pasientens medisinske historie inkluderte kronisk dermatitt, som hun hadde tatt oral doxycycline daglig.
pasienten ble behandlet med intravenøs (IV) kortikosteroider og en albuterol/atrovent forstøveren. Basert på betydelig respons på behandling og forbedring, hun ble utskrevet på en 5-dagers steroid sprekke og albuterol meter dose inhalator. Hun ble også rådet til å fortsette å ta doxycycline daglig for kronisk dermatitt.,
To dager etter utskrivning, pasienten tilbake til ED med episoder med hoste, etterfulgt av forverring kortpustethet og skarpe brystsmerter som stråler inn i nakken og ryggen, som hun beskrev som uutholdelig. Verken smerte eller kortpustethet svarte til albuterol.
pasientens vitale tegn på dette andre presentasjonen var: blodtrykk, 144/88 mm Hg; puls, 98 slag/minutt, respirasjonsfrekvens, 28 pust/minutt, og temperatur, 97.8 F. Oksygen (O2) metning var 94% på romluft., På fysisk undersøkelse, pasienten var ubehagelig, og i milde nød. Hun var synlig tachypneic med redusert pust lyder, men ingen tungpustethet, rales, eller rhonchi ble verdsatt på auskultasjon. Ved auskultasjon var likeledes normal. Pasienten hadde en instinktiv følelse av smerter ved palpasjon av hennes fremre brystveggen, men ingen crepitus ble verdsatt. Både et elektrokardiogram og brystet X-ray (THORAX) var normal, men laboratorium evaluering avdekket hvite blodlegemer på 18,4 u/L (4.0-11.0).,
En vurdering basert på kriteriene viste pasienten til å være på et moderat risiko for lungeemboli (PE), og en computertomografi angiografi (CTA) av brystet ble innhentet. Den CTA var negative for PE, men viste betydelig pneumomediastinum (Figurene 1 og 2). Ved gjentatt undersøkelse, crepitus var palpated på fremre høyre halsen, sammenholde med CTA funn.,
pasienten ble innlagt på institusjon menigheten for observasjon og fortsatte støtte, og hun ble gitt IV analgetika og supplerende O2 via nese kanylen. På grunn av den betydelige mengden av luft som omgir hjertet hennes, ble hun betraktet som høy-risiko for progresjon av sykdommen. Siden hun hadde vært på kontinuerlig doxycycline terapi, innleggelse i team utført en gastrografin svelge undersøkelse for å utelukke esophageal perforering., Resultatene av denne testen var negativ, ytterligere støtte astma forverring som etiologien for pneumomediastinum. Som sigarettrøyking var en medvirkende risikofaktor, var hun fortalte også på tobakk opphør.
i Løpet av sitt opphold i døgninstitusjon, pasienten fullførte 5-dagers kurs av orale kortikosteroider som hadde blitt foreskrevet på sin første ED besøk, og var vant-off supplerende O2., Etter en ukomplisert kliniske kurs og fullstendig løsning av symptomer, hun ble utskrevet på sykehuset dag 3 med en albuterol hydrofluoroalkane inhalator for å bli brukt som trengs; hun ble også rådet til å fortsette å ta doxycycline som foreskrevet for henne dermatologic tilstand. Pasienten ble fulgt i poliklinisk på en rutinemessig basis, til dags dato, hun har vært asymptomatiske med ingen følgetilstander.
Pneumomediastinum
Også referert til som mediastinum emfysem, eller pneumomediastinum manifesterer seg som fri luft rundt mediastinum strukturer.,1-7 Denne tilstanden oppstår som oftest hos middelaldrende menn, selv om sjeldne, 25% av alle tilfellene har vært knyttet til eksisterende lunge sykdom.1,6,8,9 Pasienter med pneumomediastinum vanligvis til stede med pleuritic brystsmerter (ofte utstrålende til nakke og rygg), dyspné, dysphonia, og dysfagi.,1,2,5,7-9
risikofaktorer
Pneumomediastinum er vanligvis assosiert med astma eksaserbasjoner, men det har også vært knyttet til en økning i intrathoracic press, forlengelse av subkutant emfysem fra superior strukturer (f.eks, cervical region), esophageal sår, samt bruk og/eller abstinenssymptomer av visse legemidler (f.eks kokain).1,2,4,6,8
Når du vurderer primær pulmonal sykdom, pathophysiological prosessen er drevet av en trykkforskjell mellom lunge interstitium og alveoler., Styrke overføringene fører til alveolar ruptur, slik at luft til å flykte inn i den interstitium.9 I astma, obstruksjon i de mindre luftveiene fører til air-fangst og barotrauma av distale airways, som resulterer i de nevnte alveolar ruptur.2 Når du er i lunge interstitium, den frie luft strømmer langs trykkgradient gjennom hilum fra pulmonal parenchyma i en sentripetal retning før du går inn i mediastinum (Macklin effekt).2,9
Pneumomediastinum er ikke eksklusivt til astma og påfølgende alveolar barotrauma., Det er rapportert tilfeller av gass-produksjon av mikroorganismer i mediastinum samt perforert slimhinnene strukturer—spesielt spiserøret (som doxycycline er en risikofaktor) og tracheobronchial treet, som har også manifestert som mediastinum emfysem.6,9