opis przypadku
20-letnia kobieta z astmą i paleniem papierosów w wywiadzie została zgłoszona do ED dwa razy w tym samym tygodniu. Podczas wstępnej prezentacji pacjentka oświadczyła, że w ciągu ostatnich 4 dni doświadczała objawów zakażenia górnych dróg oddechowych, które rozwinęły się w trudności w oddychaniu. Ponadto zauważyła, że objawy te są również zgodne z zaostrzeniami astmy u dzieci., Oprócz astmy dziecięcej, historia choroby pacjenta obejmowała przewlekłe zapalenie skóry, na które przyjmowała doustną doksycyklinę codziennie.
pacjent był leczony dożylnie kortykosteroidami i nebulizatorem albuterol/atrovent. W oparciu o znaczącą odpowiedź na leczenie i poprawę, została wypisana po 5-dniowym wybuchu sterydów i inhalatorze z licznikiem dawki albuterolu. Była również doradzana, aby kontynuować codzienne przyjmowanie doksycykliny w przewlekłym zapaleniu skóry.,
dwa dni po wypisie, pacjentka wróciła do ED z epizodami kaszlu, a następnie pogarszającą się dusznością i ostrym bólem w klatce piersiowej, który promieniował do jej szyi i pleców, które opisała jako nie do zniesienia. Ani ból, ani duszność nie zareagowały na albuterol.
parametry życiowe pacjenta podczas drugiej prezentacji to: ciśnienie krwi, 144/88 mm Hg; tętno, 98 uderzeń/minutę; częstość oddechów, 28 oddechów / minutę; oraz temperatura, 97,8 F. nasycenie tlenem (O2) w powietrzu w pomieszczeniu wynosiło 94%., Po badaniu fizykalnym pacjent czuł się niekomfortowo i był w lekkim stresie. Była wyraźnie tachypneic z zmniejszonym dźwiękiem oddechu, ale podczas osłuchiwania nie doceniano świszczącego oddechu, wysypki lub rhonchi. Osłuchiwanie serca było również normalne. Pacjent miał trzewne poczucie bólu podczas badania palpacyjnego przedniej ściany klatki piersiowej, ale nie doceniono krepitu. Zarówno elektrokardiogram, jak i RTG klatki piersiowej (CXR) były prawidłowe, ale badania laboratoryjne wykazały liczbę białych krwinek wynoszącą 18,4 u/L (4,0-11,0).,
ocena oparta na kryteriach Well wykazała u pacjenta umiarkowane ryzyko zatorowości płucnej (PE) i uzyskano angiografię tomograficzną (CTA) klatki piersiowej. CTA było ujemne dla PE, ale wykazywało znaczną pneumomediastinum (ryc. 1 i 2). Po powtórnym badaniu, crepitus był palpacyjny na przedniej prawej szyi, korelując z wynikami CTA.,
pacjentka została przyjęta na oddział szpitalny w celu obserwacji i dalszego wsparcia, a ona otrzymała dożylne leki przeciwbólowe i uzupełniający O2 przez kaniulę nosową. Ze względu na dużą ilość powietrza otaczającego jej serce uznano ją za narażoną na ryzyko progresji choroby. Ponieważ była na ciągłej terapii doksycykliną, zespół szpitalny przeprowadził badanie połykania gastrografiny, aby wykluczyć perforację przełyku., Wyniki tego testu były negatywne, co dodatkowo potwierdza zaostrzenie astmy jako etiologię pneumomediastinum. Ponieważ palenie papierosów było czynnikiem ryzyka, doradzano jej również w kwestii zaprzestania palenia tytoniu.
podczas pobytu w szpitalu pacjentka ukończyła 5-dniowy kurs doustnych kortykosteroidów, które zostały przepisane podczas pierwszej wizyty ED, i została odstawiona na odstawienie suplementu O2., Po nieskomplikowanym kursie klinicznym i pełnym ustąpieniu objawów, została wypisana w szpitalu w dniu 3 za pomocą inhalatora albuterol hydrofluoroalkane do użycia w razie potrzeby; zalecono jej również kontynuowanie przyjmowania doksycykliny zgodnie z zaleceniami jej stanu dermatologicznego. Pacjentka była obserwowana w warunkach ambulatoryjnych rutynowo; do tej pory pozostawała bezobjawowa bez następstw.
Pneumomediastinum
określany również jako rozedma śródpiersia, pneumomediastinum manifestuje się jako wolne powietrze otaczające struktury śródpiersia.,1-7 warunek ten najczęściej występuje u mężczyzn w średnim wieku; choć rzadko, 25% wszystkich przypadków zostały związane z istniejącą chorobą płuc.1,6,8,9 pacjenci z pneumomediastinum zazwyczaj obecne z pleuritic ból w klatce piersiowej (często promieniujące do szyi i pleców), duszność, dysfonia, i dysfagia.,1,2,5,7-9
czynniki ryzyka
Pneumomediastinum jest zwykle związane z zaostrzeniami astmy; jednak, jest również związane ze wzrostem ciśnienia wewnątrzustnego, rozszerzenie rozedmy podskórnej z wyższych struktur (np. szyjki macicy), zmiany przełyku, a także stosowanie i / lub objawy odstawienia niektórych leków(np. kokainy).1,2,4,6,8
biorąc pod uwagę pierwotną chorobę płuc, proces patofizjologiczny jest napędzany przez gradient ciśnienia między śródmiąższem płucnym a pęcherzykami płucnymi., Przeniesienie siły powoduje pęknięcie wyrostka zębodołowego, umożliwiając ucieczkę powietrza do śródstopia.9 W przypadku astmy niedrożność dróg oddechowych prowadzi do wychwytywania powietrza i barotraumy dystalnych dróg oddechowych, co prowadzi do wspomnianego wcześniej pęknięcia wyrostka zębodołowego.2 raz w śródpiersiu płucnym wolne powietrze przepływa wzdłuż gradientu ciśnienia przez hilum z miąższu płucnego w kierunku dośrodkowym przed wejściem do śródpiersia (efekt Macklina).2,9
Pneumomediastinum Nie dotyczy wyłącznie astmy i późniejszej barotraumy pęcherzykowej., Istnieją doniesienia o występowaniu drobnoustrojów wytwarzających gaz w śródpiersiu, a także perforowanych struktur śluzowych-w szczególności przełyku (którego doksycyklina jest czynnikiem ryzyka) i drzewa tchawiczo-oskrzelowego, które przejawiają się również jako rozedma śródpiersia.6,9