Anatomie
dreptul De colon este derivat embryologically din endoderm acoperiș din sacul vitelin, care se dezvoltă în intestinul primitiv tub. La începutul săptămânii 3 de gestație, tubul intestinal se separă în segmentele midgut, foregut și hindgut. Midgutul dă naștere segmentului tractului gastrointestinal (GI) care se extinde de la duodenul distal la colonul transversal distal., Ea derivă alimentarea cu sânge din artera mezenterică superioară (SMA).ileonul terminal se golește în cecum prin supapa ileocecală. Cecumul măsoară aproximativ 7,5 cm în diametru și 10 cm în lungime. Apendicele se extinde de la cecum și măsoară 8-10 cm în lungime. Colonul ascendent are o lungime de 15 cm. Suprafața posterioară este fixată pe retroperitoneu de-a lungul liniei albe a lui Toldt. Suprafețele laterale și anterioare sunt intraperitoneale. Colonul transversal are o lungime de 45 cm., Este fixat de ligamentul nefrocolic la flexura hepatică și de ligamentul frenocolic la flexura splenică. Este complet investit în peritoneu visceral.colonul are caracteristici specifice care îl deosebesc de alte părți ale tractului GI. Apendicele omentale sunt corpuri de grăsime închise de peritoneu. Taeniae coli sunt trei benzi de mușchi longitudinal; haustra se formează între benzi.toate structurile vasculare și ganglionii limfatici sunt localizați în mezocolon., Este mai ușor să vizualizați mezenterul colonului ca fiind diferit de mezenterul intestinului subțire. Ambele mezenterii se atașează la un unghi de 90º și conțin canale arteriale, venoase și limfatice. Colonul drept diferă de intestinul subțire numai prin faptul că intestinul și mezenterul său sunt „învelite din plastic” până la retroperitoneu. Această distincție este importantă deoarece, pentru a reseta acest intestin, colonul și mezenterul său trebuie mai întâi mobilizate din atașamentele sale retroperitoneale; numai atunci poate fi efectuată o rezecție segmentară cu limfadenectomie.,ramurile de alimentare arterială de la SMA la arterele ileocolice, colice drepte și colice medii. Teritoriul SMA se termină la colonul transversal distal, unde artera mezenterică inferioară (IMA) preia pentru a furniza colonul stâng. O rețea de artere marginale este rețeaua anastomotică dintre aceste vase de-a lungul graniței mezenterice. Ramurile Vasa recta ale arterei marginale furnizează direct peretele intestinal.,cel mai frecvent model de aprovizionare arterială relevant pentru o hemicolectomie dreaptă constă din cele trei ramuri arteriale care apar din SMA (artera ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică mijlocie). Artera ileocolică, cel mai constant afluent al SMA, furnizează ileonul terminal, cecumul și apendicele. Artera colică dreaptă furnizează colonul ascendent și flexia hepatică a colonului transversal. (Vezi imaginea de mai jos.)
alimentarea arterială a colonului drept., artera colică mijlocie este cea mai proximală ramură a SMA, furnizând colonul transversal proximal și distal prin ramurile din dreapta și din stânga. Artera colică mijlocie este complet absentă la 25% dintre indivizi, este înlocuită de o arteră mare de colică dreaptă. Arcul Riolanului (artera mezenterică meandrată) este o arteră colaterală care leagă direct SMA proximal de IMA proximal și poate servi ca o conductă vitală atunci când apare ocluzia arterială.există multe variații ale anatomiei arterei colice drepte (vezi imaginea de mai jos)., Aceasta apare direct din SMA la aproximativ 40% dintre indivizi, din artera colică mijlocie la 30% și din artera ileocolică la 12%. Este complet absent la 20% dintre indivizi.
variații ale anatomiei arterei colice drepte. drenajul venos imită arborele arterial, cu venele colice ileocolice și drepte care se scurg în vena mezenterică superioară (SMV). Drenajul limfatic urmărește arterele și se scurge în lanțul nodal para-aortic., Alte ganglioni limfatici implicați includ noduri epicolice de-a lungul peretelui intestinal, noduri paracolice adiacente arterei marginale, noduri intermediare de-a lungul ramurilor arteriale și venoase și noduri primare la SMA și SMV. fascia Gerota este o fascie perinefrică care închide rinichii și glandele suprarenale. Superior, se înclină peste suprafața diafragmatică inferioară. Medial, fascia traversează linia mediană și este contiguă cu fascia contralaterală., Lateral, fascia Gerota este un spațiu potențial deschis care conține ureterul și vasele gonadale.linia albă a lui Toldt reprezintă fuziunea mezenterului colic cu peritoneul posterior.un polip adenomatos este o masă care se proiectează în lumenul intestinului. Acești polipi sunt clasificați după aspectul lor brut ca pedunculați sau sesili și clasificați ulterior prin histologie ca tubulari sau viloși. Cel mai frecvent polip colonic este un adenom tubular. Incidența carcinomului într-un polip depinde de dimensiune și histologie.,diverticuloza descrie prezența diverticulei colonice. Un diverticul este o proeminență anormală a mucoasei prin straturile musculare ale peretelui colonic. Diverticulele sunt asociate cu creșterea vârstei și a dietelor cu conținut scăzut de fibre. din cauza apropierii apropiate a măturării duodenale de pediculul ileocolic, duodenul este expus riscului de leziuni ascuțite sau de cauterizare. Pentru a preveni astfel de leziuni, duodenul trebuie identificat și îndepărtat ușor înainte de disecția și divizarea pediculului ileocolic.,ureterul drept este cel mai frecvent rănit peste vasele iliace drepte în timpul mobilizării cecale; în consecință, trebuie avut grijă ca planul de disecție să nu fie prea posterior. De regulă, ureterul trebuie să rămână sub fascia retroperitoneală Toldt. Cu toate acestea, dacă fascia Toldt nu poate fi vizualizată clar printr-o abordare mediană și planul de disecție este neclar în timpul izolării pediculului ileocolic, este recomandabil să treceți la o abordare inferioară., Ileonul este mobilizat în afara retroperitoneului, astfel încât ureterul drept să poată fi identificat și urmărit spre duoden înainte ca pediculul să fie împărțit. disecția agresivă în jurul originii venei ileocolice face ca SMV să fie susceptibilă la leziuni de avulsie. Un ciot scurt trebuie lăsat în timpul ligării pediculului ileocolic pentru a evita pătrunderea în vasele mezenterice superioare. anatomia aberantă trebuie luată în considerare., În 10% -30% din cazuri, o venă colică dreaptă suplimentară apare din colonul ascendent și se scurge în SMV sub a treia porțiune a duodenului.la unii pacienți, fuziunea grăsimii Gerota cu aspectul posterior al colonului poate crește riscul de a intra în grăsimea Gerota sau de a diseca posterior rinichiului în timpul mobilizării laterale. Această problemă este prevenită prin împingerea în jos a fasciei retroperitoneale Toldt și asigurarea faptului că planurile de disecție rămân anterioare acesteia.,ligarea proximală a venei colice drepte pune vena gastroepiploică dreaptă în pericol de rănire sau divizare. Acest tip de leziune este prevenit prin ridicarea colonului transversal anterior și împărțirea numai a venelor care călătoresc în colon. Vasculatura care călătorește sub colon spre stomac este păstrată. în timpul anastomozei, ileonul terminal sau colonul transversal se pot răsuci în jurul mesenteriei sale. Adesea, răsucirea nu este vizibilă prin incizia minilaparotomiei și, prin urmare, trece neobservată., Pentru a preveni această complicație, plasați două suturi de ședere seromusculară în ileon, una proximală și una distală, după ce colonul drept este exteriorizat și ileonul terminal și mezenterul sunt împărțite. Aceste suturi de ședere sunt fixate individual și nu sunt niciodată încrucișate. O altă tehnică implică plasarea unui grasper laparoscopic pe ileonul terminal. Odată ce anastomoza a fost creată, o privire finală prin laparoscop poate confirma că orientarea mezenterică este corectă.