Anatomie
Der rechte Dickdarm wird embryologisch aus dem Endoderm des Dottersacks abgeleitet, der sich zum primitiven Darmrohr entwickelt. Zu Beginn der dritten Schwangerschaftswoche trennt sich das Darmrohr in die Segmente Midgut, Foregut und Hindgut. Das Midgut führt zu dem Segment des Gastrointestinaltrakts (GI), das sich vom distalen Zwölffingerdarm bis zum distalen transversalen Dickdarm erstreckt., Es leitet seine Blutversorgung von der oberen Mesenterialarterie (SMA) ab.
Das terminale Ileum entleert sich durch die Ileozökalklappe in den Blinddarm. Der Blinddarm misst etwa 7,5 cm Durchmesser und 10 cm in der Länge. Der Anhang erstreckt sich vom Blinddarm und misst 8-10 cm in der Länge. Der aufsteigende Dickdarm ist 15 cm lang. Die hintere Oberfläche ist entlang der weißen Linie von Toldt am Retroperitoneum befestigt. Die lateralen und vorderen Oberflächen sind intraperitoneal. Der transversale Dickdarm ist 45 cm lang., Es wird durch das Nephrokoliband an der Leberflexur und durch das Phrenokoliband an der Milzflexur fixiert. Es ist vollständig in viszerales Peritoneum investiert.
Der Dickdarm hat spezifische Eigenschaften, die ihn von anderen Teilen des GI-Trakts unterscheiden. Die omentalen Anhänge sind Fettkörper, die vom Peritoneum umschlossen sind. Die Taeniae coli sind drei Bänder des Längsmuskels; Haustra bilden sich zwischen den Bändern.
Alle Gefäßstrukturen und Lymphknoten befinden sich im Mesokolon., Es ist am einfachsten, das Dickdarm-Mesenterium als nicht anders als das Dünndarm-Mesenterium zu visualisieren. Beide Mesenterien haften in einem Winkel von 90 ° und enthalten arterielle, venöse und lymphatische Kanäle. Der rechte Dickdarm unterscheidet sich vom Dünndarm nur dadurch, dass der Darm und sein Mesenterium zum Retroperitoneum „plastisch eingewickelt“ sind. Diese Unterscheidung ist wichtig, da zur Resektion dieses Darms zuerst der Dickdarm und sein Mesenterium aus seinen retroperitonealen Attachments mobilisiert werden müssen; Nur dann kann eine segmentale Resektion mit Lymphadenektomie durchgeführt werden.,
Die arterielle Versorgung verzweigt sich von der SMA zu den ileocolischen, rechten Koliken und mittleren Kolikarterien. Das SMA-Gebiet endet am distalen transversalen Dickdarm, wo die untere Mesenterialarterie (IMA) die Versorgung des linken Dickdarms übernimmt. Ein marginales Arteriennetzwerk ist das anastomotische Netz zwischen diesen Gefäßen entlang der Mesenterialgrenze. Vasa-Rekta-Äste der Randarterie versorgen direkt die Darmwand.,
Das häufigste Muster der arteriellen Versorgung, das für eine rechte Hemikolektomie relevant ist, besteht aus den drei arteriellen Ästen, die aus der SMA entstehen (ileocolic artery, right colic artery, and middle colic artery). Die ileocolic arteria, der konstanteste Nebenfluss des SMA, versorgt das terminale Ileum, den Blinddarm und den Blinddarm. Die rechte Kolikarterie versorgt den aufsteigenden Dickdarm und die Leberflexur des transversalen Dickdarms. (Siehe Bild unten.)
Die mittlere Kolikarterie ist der proximalste Zweig der SMA und versorgt den proximalen und distalen transversalen Dickdarm über den rechten und linken Zweig. Die mittlere Kolikarterie fehlt bei bis zu 25% der Individuen vollständig; Es wird durch eine große rechte Kolikarterie ersetzt. Der Bogen von Riolan (mäandernde Mesenterialarterie) ist eine Kollateralarterie, die den proximalen SMA direkt mit dem proximalen IMA verbindet und als lebenswichtige Leitung dienen kann, wenn ein arterieller Verschluss auftritt.
Es gibt viele Variationen der Anatomie der rechten Kolikarterie (siehe Bild unten)., Es entsteht direkt aus der SMA bei etwa 40% der Individuen, aus der mittleren Kolikarterie in 30% und aus der ileocolischen Arterie in 12%. Es ist bei 20% der Individuen völlig abwesend.
Die venöse Drainage ahmt den Arterienbaum nach, wobei ileocolische und rechte Kolikvenen in die obere Mesenterialvene (SMV) abfließen. Die Lymphdrainage folgt den Arterien und entwässert in die Para-Aortenknoten-Kette., Andere beteiligte Lymphknoten sind epikolische Knoten entlang der Darmwand, parakolische Knoten neben der Randarterie, Zwischenknoten entlang der arteriellen und venösen Äste sowie primäre Knoten an SMA und SMV.
Relevante Definitionen und Terminologie
Die Gerota-Faszie ist eine perinephrische Faszie, die die Nieren und Nebennieren umschließt. Äußerlich verjüngt es sich über der unteren Zwerchfelloberfläche. Medial kreuzt die Faszie die Mittellinie und grenzt an die kontralaterale Faszie., Seitlich ist die Gerota Fascia ein offener potenzieller Raum, der den Harnleiter und die Gonadengefäße enthält.
Die weiße Linie von Toldt repräsentiert die Verschmelzung des Kolik-Mesenteriums mit dem hinteren Peritoneum.
Ein adenomatöser polyp ist eine Masse, die in das lumen des Darms. Diese Polypen werden nach ihrem groben Aussehen als pedunkuliert oder sessil klassifiziert und histologisch weiter als tubulär oder Zotten klassifiziert. Der häufigste Kolonpolyp ist ein tubuläres Adenom. Die Inzidenz von Karzinomen in einem Polypen hängt von Größe und Histologie ab.,
Divertikulose beschreibt das Vorhandensein von Kolondivertikeln. Ein Divertikel ist ein abnormaler Vorsprung der Schleimhaut durch die Muskelschichten der Darmwand. Divertikel sind mit zunehmendem Alter und ballaststoffarmen Diäten verbunden.
Komplikationsprävention
Aufgrund der Nähe des Zwölffingerdarms zum ileocolischen Stiel ist der Zwölffingerdarm einem Risiko für scharfe oder Kauterisationsverletzungen ausgesetzt. Um eine solche Verletzung zu verhindern, sollte der Zwölffingerdarm vor der Dissektion und Teilung des ileocolischen Stiels identifiziert und vorsichtig weggefegt werden.,
Der rechte Harnleiter wird am häufigsten während der Cecalmobilisierung über den rechten Beckengefäßen verletzt; Dementsprechend sollte darauf geachtet werden, dass die Dissektionsebene nicht übermäßig posterior ist. In der Regel sollte der Harnleiter unter der retroperitonealen Faszie Toldt bleiben. Wenn jedoch die Toldt-Faszie über einen medialen Ansatz nicht klar sichtbar gemacht werden kann und die Dissektionsebene während der Isolierung des ileocolischen Stiels unklar ist, ist es ratsam, zu einem minderwertigen Ansatz zu wechseln., Das Ileum wird vom Retroperitoneum mobilisiert, so dass der rechte Ureter identifiziert und zum Zwölffingerdarm hin verfolgt werden kann, bevor der Stiel geteilt wird.
Aggressive stumpfe Dissektion um den Ursprung der ileocolischen Vene macht die SMV anfällig für Avulsionsverletzungen. Während der Ligatur des ileocolischen Stiels sollte ein kurzer Stumpf verbleiben, um ein Eindringen in die oberen Mesenterialgefäße zu vermeiden.
Abweichende Anatomie berücksichtigt werden müssen., In 10%-30% der Fälle entsteht eine zusätzliche rechte Kolikvene aus dem aufsteigenden Dickdarm und entwässert in die SMV unterhalb des dritten Teils des Zwölffingerdarms.
Bei einigen Patienten kann die Verschmelzung von Gerotafett mit dem hinteren Aspekt des Dickdarms das Risiko erhöhen, während der lateralen Mobilisierung entweder in Gerotafett einzudringen oder posterior in die Niere zu sezieren. Dieses Problem wird verhindert, indem die retroperitoneale Faszie Toldt nach unten gedrückt wird und sichergestellt wird, dass die Dissektionsebenen vor ihr bleiben.,
Durch die proximale Ligatur der rechten Kolikvene ist die rechte gastroepiploische Vene einem Verletzungs-oder Teilungsrisiko ausgesetzt. Diese Art von Verletzung wird verhindert, indem der transversale Dickdarm nach vorne angehoben und nur die zum Dickdarm führenden Venen geteilt werden. Das Gefäßsystem, das sich unter dem Dickdarm in Richtung Magen bewegt, bleibt erhalten.
Während der Anastomose kann sich das terminale Ileum oder der transversale Dickdarm um sein Mesenterium drehen. Oft ist die Verdrehung durch den Minilaparotomieschnitt nicht sichtbar und bleibt folglich unbemerkt., Um diese Komplikation zu verhindern, legen Sie zwei seromuskuläre Bleibennähte in das Ileum, eine proximale und eine distale, nachdem der rechte Dickdarm exteriorisiert und das terminale Ileum und das Mesenterium geteilt wurden. Diese beiden Nähte werden einzeln geklemmt und nie gekreuzt. Eine andere Technik besteht darin, einen laparoskopischen Greifer auf das terminale Ileum zu legen. Sobald die Anastomose erstellt wurde, kann ein abschließender Blick durch das Laparoskop bestätigen, dass die Mesenterialorientierung korrekt ist.