Anatomii
správné tlustého střeva je odvozen embryologically z endodermu střeše žloutkový váček, který se vyvíjí do primitivní střevní trubice. Na začátku 3. týdne těhotenství se střevní trubice oddělí do segmentů midgut, foregut a hindgut. Midgut vede k segmentu gastrointestinálního traktu (GI), který sahá od distálního dvanáctníku k distálnímu příčnému tlustému střevě., Odvozuje svůj přívod krve z nadřazené mezenterické tepny (SMA).
terminální ileum se vyprazdňuje do céka přes ileocekální ventil. Cékum měří přibližně 7,5 cm v průměru a 10 cm na délku. Dodatek sahá od céka a měří délku 8-10 cm. Vzestupné tlusté střevo je dlouhé 15 cm. Zadní povrch je upevněn proti retroperitoneu podél bílé linie Toldt. Boční a přední povrchy jsou intraperitoneální. Příčné tlusté střevo má délku 45 cm., Je stanovena nephrocolic vaziva v jaterní ohybu a phrenocolic vazu v splenic. Je zcela investován do viscerálního peritonea.
dvojtečka má specifické vlastnosti, které ji odlišují od ostatních částí GI traktu. Omentální přídavky jsou těla tuku uzavřená peritoneu. Taeniae coli jsou tři pásy podélného svalu; haustra tvoří mezi pásy.
všechny cévní struktury a lymfatické uzliny jsou umístěny v mezokolonu., Nejjednodušší je představit tlustého střeva okruží jako žádný jiný z malé střevní okruží. Oba přední okruží připevnit v 90 ° úhlu a obsahují arteriální, žilní a lymfatické kanály. Právo tlustého střeva se liší od tenkého střeva pouze v tom, že tračníku a jeho okruží jsou „plastové-zabalené“ do retroperitoneum. Toto rozlišení je důležité proto, aby se vyříznout to střeva, tračníku a jeho okruží, musí být nejprve uvolněny z jeho retroperitoneální příloh; teprve pak může segmentální resekce s lymfadenektomie má být provedena.,
arteriální zásobovací větve od SMA po ileokolické, pravé koliky a střední koliky. Území SMA končí v distálním příčném tlustém střevě, kde dolní mezenterická tepna (IMA) přebírá dodávku levého tlustého střeva. Okrajová síť tepen je anastomotická síť mezi těmito cévami podél mezenterické hranice. Vasa recta větve okrajové tepny přímo dodávají střevní stěnu.,
nejběžnější vzor arteriální zásobení příslušné právo hemikolektomie se skládá ze tří arteriální větve vyplývající z SMA (ileocolic tepny, pravé koliky tepny a střední koliky tepny). Ileokolická tepna, nejvíce konstantní přítok SMA, dodává terminální ileum, cékum a přílohu. Pravá koliková tepna dodává vzestupné tlusté střevo a jaterní ohyb příčného tlustého střeva. (Viz obrázek níže.)
střední kolika tepna je nejvíce proximální větev SMA, která zásobuje proximální a distální příčné tlusté střevo přes pravou a levou větev. Střední koliková tepna zcela chybí u až 25% jedinců; je nahrazena velkou pravou kolikovou tepnou. Oblouk Riolan (meandrující mezenterické tepny) je zajištění tepny, která přímo spojuje proximální SMA na proximální IMA a může sloužit jako životně důležité vedení, když arteriální okluze dochází.
existuje mnoho variant anatomie pravé kolikové tepny (viz obrázek níže)., Vzniká přímo z SMA u přibližně 40% jedinců, ze střední kolikové tepny u 30% a z ileokolické tepny u 12%. U 20% jedinců zcela chybí.
žilní drenáž napodobuje arteriální strom, přičemž ileokolické a pravé kolikové žíly odtékají do nadřazené mezenterické žíly (SMV). Lymfatická drenáž sleduje tepny a odvádí se do Para-aortálního uzlového řetězce., Další lymfatických uzlinách patří epicolic uzlin podél střevní stěny, paracolic uzly přilehlé k mezní tepny, mezilehlé uzly podél arteriální a žilní větve, a primární uzly na SMA a SMV.
Příslušné definice a terminologie
Gerota fascie je na ledvinách fascie, která obklopuje ledviny a nadledvinky. Superiorly se zužuje přes spodní membránový povrch. Mediálně fascia překračuje středovou čáru a je sousedící s kontralaterální fascií., Bočně je Gerota fascia otevřeným potenciálním prostorem, který obsahuje močovod a gonadální cévy.
bílá čára Toldt představuje spojení koliky okruží s zadní peritoneum.
adenomatózní polyp je hmota vyčnívající do lumenu střeva. Tyto polypy jsou klasifikovány podle jejich hrubý vzhled jako stopkaté nebo přisedlé a další klasifikované histologicky jako trubkové nebo huňaté. Nejběžnějším tlustého polypu je tubulární adenom. Výskyt karcinomu v polypu závisí na velikosti a histologii.,
divertikulóza popisuje přítomnost divertikuly tlustého střeva. Divertikulum je abnormální výčnělek sliznice svalovými vrstvami tlustého střeva. Divertikuly jsou spojeny se zvyšujícím se věkem a dietou s nízkým obsahem vlákniny.
Komplikace prevence
Vzhledem k těsné blízkosti duodenální tažení na ileocolic pediklu, dvanáctníku je v ohrožení pro sharp nebo poleptání zranění. Aby se zabránilo takovému zranění, měl by být dvanáctník identifikován a jemně smeten před disekcí a dělením ileokolického pediklu.,
správné močovodu je nejčastěji zraněn nad pravým ilických cév během cecal mobilizace; proto je třeba dbát, aby zajistily, že pitva letadlo není příliš posterior. Močovod by měl zpravidla zůstat pod retroperitoneální fascií Toldt. Nicméně, pokud Toldt fascie nemůže být jasně vizualizované prostřednictvím mediální přístup a disekce letadlo je nejasný během izolace ileocolic pediklu, je vhodné přejít na horší přístup., Ileum je mobilizováno z retroperitonea, takže pravý močovod může být identifikován a vysledován směrem k dvanáctníku před rozdělením pediklu.
Agresivní tupá disekce po původu ileocolic žíly dělá SMV náchylné k odtržení zranění. Během ligace ileokolického pediklu by měl zůstat krátký pahýl, aby se zabránilo vniknutí do nadřazených mezenterických cév.
je třeba vzít v úvahu aberantní anatomii., V 10%-30% případů vzniká další pravá koliková žíla ze vzestupného tlustého střeva a odtéká do SMV pod třetí částí dvanáctníku.
U některých pacientů, fúze Gerota tuku na zadní aspekt tlustého střeva může zvýšit riziko buď zadáním Gerota tuku nebo rozebírá zadní ledvin při boční mobilizace. Tomuto problému je zabráněno zatlačením na toldt retroperitoneální fascii a zajištěním toho, aby disekční roviny zůstaly před ní.,
proximální ligace pravé kolikové žíly ohrožuje pravou gastroepiploickou žílu na zranění nebo rozdělení. Tomuto typu zranění je zabráněno zvednutím příčného tlustého střeva dopředu a dělením pouze žil, které cestují do tlustého střeva. Vaskulatura cestující pod tlustým střevem směrem k žaludku je zachována.
během anastomózy může být terminální ileum nebo příčné tlusté střevo zkroucené kolem jeho mezenterie. Kroucení často není vidět přes minilaparotomický řez a následně zůstává bez povšimnutí., Chcete-li zabránit této komplikaci, umístěte dva séromuskulární stehy do ileu, jeden proximální a jeden distální, poté, co je pravé tlusté střevo exteriorizováno a terminální ileum a mezenterii rozděleno. Tyto pobytové stehy jsou upnuty jednotlivě a nikdy nejsou zkříženy. Další technika zahrnuje umístění laparoskopického grasperu na terminální ileum. Jakmile je anastomóza vytvořena, konečný pohled laparoskopem může potvrdit, že mezenterická orientace je správná.