anatomie
de rechter colon is embryologisch afgeleid van het endoderm dak van de dooierzak, die zich ontwikkelt tot de primitieve darmbuis. In het begin van week 3 van de dracht, scheidt de darmbuis zich in de midgut, voorgut en achtergut segmenten. De midgut geeft aanleiding tot het segment van de gastro-intestinale (GI) tract uit de distale twaalfvingerige darm aan de distale transverse colon., Het ontleent zijn bloedtoevoer aan de superieure mesenterische slagader (SMA).
het terminale ileum komt via de ileocecale klep in de blindedarm terecht. De blindedarm is ongeveer 7,5 cm in diameter en 10 cm lang. Het aanhangsel strekt zich uit vanaf de blindedarm en is 8-10 cm lang. De opgaande dikke darm is 15 cm lang. Het achterste oppervlak is gefixeerd tegen het retroperitoneum langs de witte lijn van Toldt. De laterale en voorste oppervlakken zijn intraperitoneaal. De dikke darm is 45 cm lang., Het wordt gefixeerd door de nefrocole ligament op de hepatische flexure en door de frenocolic ligament op de milt flexure. Het is volledig geïnvesteerd in visceraal peritoneum.
de dikke darm heeft specifieke kenmerken die hem onderscheiden van andere delen van het maagdarmkanaal. De omentele bijlagen zijn lichamen van vet ingesloten door buikvlies. De taeniae coli zijn drie banden van longitudinale spier; haustra vorm tussen de banden.
alle vasculaire structuren en lymfeklieren bevinden zich in het mesocolon., Het is het makkelijkst om het mesenterium van de dikke darm te visualiseren als zijnde niet anders dan het mesenterium van de dunne darm. Beide mesenterieën hechten zich onder een hoek van 90º en bevatten arteriële, veneuze en lymfatische kanalen. De rechter dikke darm verschilt van dunne darm alleen in dat de darm en het mesenterium zijn “plastic verpakt” naar het retroperitoneum. Dit onderscheid is belangrijk omdat om deze darm te verwijderen, de dikke darm en zijn mesenterium eerst moeten worden gemobiliseerd uit zijn retroperitoneale gehechtheden; alleen dan kan een segmentale resectie met lymfadenectomie worden uitgevoerd.,
de arteriële toevoer vertakt zich van de SMA naar de ileocolische, rechterkoliek en middelkoliek slagaders. Het SMA Territorium eindigt bij de distale transverse colon, waar de inferieure mesenterische slagader (IMA) het overneemt om de linker colon te bevoorraden. Een marginale slagader netwerk is de anastomotische web tussen deze vaten langs de mesenterische grens. Vasa recta takken van de marginale slagader direct leveren de darmwand.,
het meest voorkomende patroon van arteriële toevoer dat relevant is voor een rechter hemicolectomie bestaat uit de drie arteriële takken die voortkomen uit de SMA (ileocolische slagader, rechterkoliekslagader en middelkoliekslagader). De ileocolische slagader, de meest constante zijrivier van de SMA, levert de terminale ileum, blindedarm en appendix. De rechter koliek slagader levert de oplopende dikke darm en hepatische flexure van de transverse dikke darm. (Zie de afbeelding hieronder.)
de middelste koliekslagader is de meest proximale tak van de SMA, die de proximale en distale transverse colon via de rechter-en linkertakken voedt. De middelste koliekslagader is volledig afwezig in maar liefst 25% van de individuen; het wordt vervangen door een grote rechter koliekslagader. De boog van Riolan (meanderende mesenterische slagader) is een collaterale slagader die direct de proximale SMA verbindt met de proximale IMA en kan dienen als een vitale leiding wanneer arteriële occlusie optreedt.
Er bestaan veel variaties van de anatomie van de rechter koliekslagader (zie de afbeelding hieronder)., Het komt rechtstreeks uit de SMA in ongeveer 40% van de individuen, uit de middelste koliek slagader in 30%, en uit de ileocolic slagader in 12%. Het is volledig afwezig in 20% van de individuen.
veneuze drainage bootst de arteriële boom na, waarbij ileocolische en rechterkoliekaderen draineren in de superieure mesenterische ader (SMV). De lymfedrainage volgt de slagaders en draineert in de para-aortaknoopketen., Andere lymfeklieren betrokken zijn epicolische knooppunten langs de darmwand, paracolische knooppunten grenzend aan de marginale slagader, tussenliggende knooppunten langs de arteriële en veneuze takken, en primaire knooppunten bij de SMA en SMV.
relevante definities en terminologie
De Gerota fascia is een perinefrische fascia die de nieren en de bijnieren omsluit. Bovenin, het taps toelopend over het inferieure middenrif oppervlak. Mediaal kruist de fascia de middellijn en is aangrenzend aan de contralaterale fascia., Lateraal is de Gerota fascia een open potentiële ruimte die de ureter en gonadale vaten bevat.
De Witte lijn van Toldt vertegenwoordigt de fusie van koliek mesenterium met het achterste peritoneum.
een adenomateuze poliep is een massa die projecteert in het lumen van de darm. Deze poliepen worden geclassificeerd door hun bruto uiterlijk als pedunculated of sessile en verder geclassificeerd door histologie als tubular of villous. De meest voorkomende colonpoliep is een buisadenoom. De incidentie van carcinoom in een poliep hangt af van grootte en histologie.,
diverticulose beschrijft de aanwezigheid van diverticula van de dikke darm. Een diverticulum is een abnormale uitsteeksel van mucosa door de spierlagen van de dikke darmwand. Diverticula worden geassocieerd met toenemende leeftijd en vezelarme diëten.
complicatie preventie
vanwege de nabijheid van de twaalfvingerige darm bij de ileocolische pedicel, loopt de twaalfvingerige darm risico op scherpe of cauterisatie letsels. Om een dergelijk letsel te voorkomen, moet de twaalfvingerige darm worden geïdentificeerd en voorzichtig worden weggeveegd voorafgaand aan de ontleding en deling van de ileocolische Steel.,
de rechter urineleider is het vaakst verwond over de rechter iliacale vaten tijdens mobilisatie van de cecal; daarom moet ervoor worden gezorgd dat het snijvlak niet te posterieur is. In de regel moet de ureter onder de retroperitoneale fascia van Toldt blijven. Echter, als de toldt fascia niet duidelijk kan worden gevisualiseerd via een mediale benadering en het dissectievlak onduidelijk is tijdens de isolatie van de ileocolische steel, is het raadzaam om over te schakelen op een inferieure benadering., Het ileum wordt gemobiliseerd van het retroperitoneum, zodat de juiste urineleider kan worden geïdentificeerd en getraceerd naar de twaalfvingerige darm voordat de steel wordt verdeeld.
agressieve stompe dissectie rond de oorsprong van de ileocolische ader maakt de SMV gevoelig voor avulsieschade. Een korte stomp moet worden gelaten tijdens afbinding van de ileocolische steel om inbreuk op de superieure mesenterische vaten te voorkomen.
afwijkende anatomie moet in aanmerking worden genomen., In 10% -30% van de gevallen ontstaat een extra rechter koliekader uit de opgaande dikke darm en loopt af in de SMV Onder het derde deel van de twaalfvingerige darm.
bij sommige patiënten kan fusie van Gerota-vet met het posterieure aspect van de dikke darm het risico verhogen om Gerota-vet binnen te komen of de posterieure nier te ontleden tijdens laterale mobilisatie. Dit probleem wordt voorkomen door op de retroperitoneale fascia van Toldt te drukken en ervoor te zorgen dat de versnijdingsvlakken er anterieur aan blijven.,
proximale ligatie van de rechter koliekader brengt de rechter gastro-epiploische ader in gevaar voor letsel of deling. Dit type letsel wordt voorkomen door het opheffen van de transversale dikke darm anteriorly en alleen de aderen die reizen naar de dikke darm verdelen. De vasculatuur die onder de dikke darm naar de maag gaat, blijft behouden.
tijdens de anastomose kan het terminale ileum of het transversale colon rond het mesenterium worden gedraaid. Vaak is de verdraaiing niet zichtbaar door de minilaparotomie incisie en dus gaat onopgemerkt., Om deze complicatie te voorkomen, plaats twee seromusculaire verblijf hechtingen in het ileum, een proximale en een distale, nadat de rechter dikke darm is geëxterioriseerd en de terminale ileum en mesenterium verdeeld. Deze hechtingen worden individueel vastgeklemd en worden nooit gekruist. Een andere techniek is het plaatsen van een laparoscopische grijper op het terminale ileum. Zodra de anastomose is gemaakt, kan een definitieve blik door de laparoscoop bevestigen dat de mesenterische oriëntatie correct is.