Anatomi
Den rigtige kolon er afledt embryologically fra endoderm taget af blommesækken, som udvikler sig til den primitive gut rør. I begyndelsen af svangerskabsugen 3 adskilles tarmrøret i segmenterne midgut, foregut og baggut. Midgut giver anledning til segmentet af mave-tarmkanalen (GI), der strækker sig fra det distale tolvfingertarm til det distale tværgående tyktarm., Det henter sin blodforsyning fra den overordnede mesenteriske arterie (SMA).
den terminale ileum tømmes i cecum gennem ileocecal-ventilen. Cecum måler ca 7,5 cm i diameter og 10 cm i længden. Tillægget strækker sig fra coecum og måler 8-10 cm i længden. Den stigende kolon er 15 cm lang. Den bageste overflade er fastgjort mod retroperitoneum langs den hvide linje af Toldt. De laterale og forreste overflader er intraperitoneale. Den tværgående tyktarm er 45 cm i længden., Det fastgøres af det nefrokoliske ledbånd ved den hepatiske bøjning og af det frenokoliske ledbånd ved miltbøjningen. Det er helt investeret i visceral peritoneum.
tyktarmen har specifikke egenskaber, der adskiller det fra andre dele af GI-kanalen. Omental bilag er krop af fedt omgivet af peritoneum. Taeniae coli er tre bånd af langsgående muskel; haustra form mellem båndene.
alle vaskulære strukturer og lymfeknuder er placeret i mesocolon., Det er nemmest at visualisere kolon mesenterium som værende ikke anderledes end små-tarm mesenterium. Begge mesenterier fastgøres i en 90 angle Vinkel og indeholder arterielle, venøse og lymfatiske kanaler. Den højre kolon adskiller sig kun fra tyndtarmen, idet tarmen og dens mesenteri er “plastindpakket” til retroperitoneum. Denne skelnen er vigtig, fordi for at resect dette tarmen, tyktarmen og sit mesenterium skal først mobiliseres fra sin retroperitoneal vedhæftede filer; først derefter kan en segmentær resektion med lymphadenectomy udføres.,den arterielle forsyning grene fra SMA til ileocolic, højre kolik, og midterste kolik arterier. SMA-territoriet slutter ved den distale tværgående kolon, hvor den underordnede mesenteriske arterie (IMA) overtager for at forsyne venstre kolon. Et marginalt arterienetværk er den anastomotiske bane mellem disse fartøjer langs den mesenteriske grænse. Vasa recta grene af den marginale arterie leverer direkte tarmvæggen.,
Det mest almindelige mønster for arteriel forsyning relevant for en ret hemicolectomy består af tre arteriel grene, der opstår fra SMA (ileocolic arterie, lige kolik arterie, og midt kolik arterie). Den ileocolic arterie, den mest konstante biflod af SMA, leverer den terminale ileum, cecum og appendiks. Den højre kolik arterie leverer den stigende kolon og hepatisk bøjning af den tværgående kolon. (Se billedet nedenfor.)
Den midterste kolik arterie er den mest proksimale gren af SMA, at levere den proksimale og distale tværgående tyktarmen via den højre og venstre grene. Den midterste kolikar er fuldstændig fraværende hos så mange som 25% af individerne; den erstattes af en stor højre kolikar. Den bue af Riolan (bugtende mesenterica inferior) er en sikkerhed arterie, der direkte forbinder den proksimale SMA til den proksimale IMA og kan tjene som en vigtig kanal, når arteriel okklusion opstår.
mange variationer af den højre kolikar arterie anatomi findes (se billedet nedenfor)., 40% af individerne, fra den midterste kolikar i 30% og fra den ileokoliske arterie i 12%. Det er helt fraværende hos 20% af individerne.
venøs dræning efterligner det arterielle træ, med ileokoliske og højre kolikvener, der dræner ind i den overordnede mesenteriske vene (SMV). Den lymfatiske dræning følger arterierne og dræner ind i para – aorta-knudekæden., Andre involverede lymfeknuder inkluderer epikoliske knuder langs tarmvæggen, paracoliske knuder ved siden af den marginale arterie, mellemliggende knuder langs de arterielle og venøse grene og primære knuder ved SMA og SMV.
relevante definitioner og terminologi
Gerota fascia er en perinephric fascia, der omslutter nyrerne og binyrerne. Superiorly, det tilspidser over ringere diafragma overflade. Medialt krydser fascien midterlinjen og er sammenhængende med den kontralaterale fascia., Sideværts er Gerota fascia et åbent potentielt rum, der indeholder ureter og gonadale kar.
den hvide linje af Toldt repræsenterer fusionen af kolikmesenteri med den bageste peritoneum.en adenomatøs polyp er en masse, der rager ud i tarmens lumen. Disse polypper klassificeres efter deres grove udseende som pedunculated eller sessile og klassificeres yderligere af histologi som rørformet eller villøs. Den mest almindelige Colon polyp er et rørformet adenom. Forekomsten af carcinom i en polyp afhænger af størrelse og histologi.,
Diverticulosis beskriver tilstedeværelsen af colon diverticula. Et divertikulum er et unormalt fremspring af slimhinde gennem de muskulære lag i kolonvæggen. Diverticula er forbundet med stigende alder og lavt fiberindhold.
Komplikationsforebyggelse
På grund af nærheden af duodenal feje til ileocolic pedicle er tolvfingertarmen i fare for skarpe eller cauteri .ation skader. For at forhindre en sådan skade skal tolvfingertarmen identificeres og forsigtigt fejes væk inden dissektion og opdeling af den ileokoliske pedikel.,
den højre ureter er oftest skadet over de højre iliac-kar under cecal mobilisering; derfor skal man sørge for, at dissektionsplanet ikke er for posterior. Som regel skal urinlederen forblive under Toldt retroperitoneal fascia. Hvis Toldt fascia imidlertid ikke klart kan visualiseres via en medial tilgang, og dissektionsplanet er uklart under isoleringen af den ileokoliske pedikel, tilrådes det at skifte til en ringere tilgang., Ileum mobiliseres fra retroperitoneum, så højre urinleder kan identificeres og spores mod tolvfingertarmen, før pedikelen er opdelt.
aggressiv stump dissektion omkring oprindelsen af den ileokoliske vene gør SMV ‘ en modtagelig for avulsionsskade. En kort stub bør efterlades under ligering af den ileokoliske pedikel for at undgå indgreb i de overordnede mesenteriske kar.
Aberrant anatomi skal tages i betragtning., I 10% -30% af tilfældene opstår en yderligere højre kolikvene fra det stigende tyktarm og dræner ind i SMV ‘ en under den tredje del af tolvfingertarmen.
hos nogle patienter kan fusion af Gerota-fedt til det bageste aspekt af tyktarm øge risikoen for enten at komme ind i Gerota-fedt eller dissekere posterior til nyrerne under lateral mobilisering. Dette problem forhindres ved at skubbe ned på Toldt retroperitoneal fascia og sikre, at dissektionsplanene forbliver foran det.,
proksimal ligering af den højre kolikvene placerer den højre gastroepiploide vene i fare for skade eller opdeling. Denne type skade forhindres ved at løfte den tværgående tyktarm anteriorly og dividere kun venerne, der rejser til tyktarmen. Vaskulaturen rejser under tyktarmen mod maven er bevaret.
under anastomose kan den terminale ileum eller den tværgående kolon blive snoet omkring dens mesenteri. Ofte er vridningen ikke synlig gennem minilaparotomiindsnittet og går derfor upåagtet hen., For at forebygge denne komplikation, skal du placere to seromuscular ophold suturer i ileum, en proksimal og en distal, efter den rigtige kolon er eksterioriseret og den terminale ileum og mesenterium opdelt. Disse ophold suturer er fastspændt individuelt og er aldrig krydset. En anden teknik indebærer at placere en laparoskopisk grasper på terminal ileum. Når anastomosen er oprettet, kan et endeligt blik gennem laparoskopet bekræfte, at den mesenteriske orientering er korrekt.