anatómia
A jobb vastagbél embriológiailag a tojássárgája zsák endoderm tetőjéből származik, amely a primitív bélcsőbe fejlődik. A terhesség 3. hetének elején a bélcső elválik a midgut, a foregut és a hindgut szegmensektől. A midgut a gasztrointesztinális (GI) traktus szegmensét eredményezi, amely a disztális duodenumtól a disztális keresztirányú vastagbélig terjed., Vérellátását a felső mesenterialis artériából (SMA) nyeri.
a terminális ileum az ileocecalis szelepen keresztül ürül a cecumba. A cecum átmérője körülbelül 7,5 cm, hossza 10 cm. A függelék a vakbéltől 8-10 cm hosszú. A növekvő vastagbél 15 cm hosszú. A hátsó felület a retroperitoneumhoz van rögzítve a Toldt fehér vonala mentén. Az oldalsó és elülső felületek intraperitoneálisak. A keresztirányú vastagbél 45 cm hosszú., Ezt a nephrocolic ligamentum rögzíti a máj flexúrájában, valamint a lép flexúrában lévő phrenocolic ligamentum. Teljesen befektetett a zsigeri peritoneumba.
a vastagbél sajátos jellemzőkkel rendelkezik, amelyek megkülönböztetik a GI-traktus más részeitől. Az oldalsó függelékek a peritoneum által körülvett zsír testek. A taeniae coli a hosszanti izom három sávja; haustra alakul ki a sávok között.
minden érrendszer és nyirokcsomó a mezokolonban található., A legegyszerűbb elképzelni a vastagbél mesentery, hogy nem különbözik a vékonybél mesentery. Mindkét mezentéria 90º-os szögben helyezkedik el, és artériás, vénás és nyirokcsatornákat tartalmaz. A jobb vastagbél csak abban különbözik a vékonybéltől, hogy a bél és a mezentéria “műanyagba csomagolva” a retroperitoneumba kerül. Ez a különbségtétel azért fontos, mert ahhoz, hogy ki ez a bél, a vastagbél, illetve a bélfodor először meg kell mozgósított a retroperitonealis mellékletek; csak akkor lehet egy szegmentális resectio a lymphadenectomy végezni.,
az artériás ellátás az SMA-tól az ileokolikus, a jobb kólika és a középső kólika artériákig terjed. Az SMA terület a disztális keresztirányú vastagbélben végződik, ahol az alsó mesenterialis artéria (IMA) átveszi a bal vastagbél ellátását. A marginális artériás hálózat az anasztomotikus háló ezen edények között a mesenterialis határ mentén. A marginális artéria Vasa recta ágai közvetlenül ellátják a bélfalat.,
A jobb hemicolectomia szempontjából releváns artériás ellátás leggyakoribb mintája az SMA-ból származó három artériás ágból áll (ileokolikus artéria, jobb kólika artéria és középső kólika artéria). Az ileokolikus artéria, az SMA legállandóbb mellékfolyója, ellátja a terminális ileumot, a cecumot és a függeléket. A jobb kólika artéria ellátja a növekvő vastagbél és a máj flexure a keresztirányú vastagbél. (Lásd az alábbi képet.)
a középső kólika artéria az SMA proximális ága, amely a proximális és disztális keresztirányú vastagbélt a jobb és bal ágakon keresztül látja el. A középső kólika artéria teljesen hiányzik az egyének 25% – ában; helyébe egy nagy jobb kólika artéria lép. A Riolan íve (kanyargós mesenterialis artéria) egy olyan járulékos artéria, amely közvetlenül összeköti a proximális SMA-t a proximális IMA-val, és létfontosságú vezetékként szolgálhat az artériás elzáródás esetén.
A jobb kólika artéria anatómiájának számos változata létezik (lásd az alábbi képet)., Közvetlenül az SMA-ból származik az egyének körülbelül 40% – ában, a középső kólika artériából 30% – ban, az ileokolikus artériából pedig 12% – ban. Az egyének 20% – ában teljesen hiányzik.
a vénás elvezetés utánozza az arteriális fát, az ileokolikus és a jobb colic vénák pedig a felső mesenterialis vénába (SMV) jutnak. A nyirokelvezetés az artériákat követi, majd a para-aorta csomó láncba kerül., Más érintett nyirokcsomók közé tartoznak az epikolikus csomópontok a bélfal mentén, a parakolikus csomópontok a marginális artéria mellett, az artériás és vénás ágak köztes csomópontjai, valamint az SMA és az SMV elsődleges csomópontjai.
releváns meghatározások és terminológia
a Gerota fascia egy perinephricus fascia, amely körülveszi a veséket és a mellékveséket. Superiorly, az alsó diafragmatikus felületen tapad. A fascia középen keresztezi a középvonalat, és egybefüggő az ellenoldali fasciával., Oldalirányban a Gerota fascia egy nyitott potenciális tér, amely az uretert és a gonadális ereket tartalmazza.
a Toldt fehér vonala a colic mesentery fúzióját jelenti a hátsó peritoneummal.
az adenomatózus polip egy tömeg, amely a bél lumenébe vetül. Ezeket a polipokat bruttó megjelenésük szerint pedunculated vagy sessile osztályozzák, majd szövettani szempontból tubulárisnak vagy villusnak osztályozzák. A leggyakoribb vastagbél polip egy cső alakú adenoma. A polip karcinóma előfordulási gyakorisága a mérettől és a szövettantól függ.,
a divertikulózis a vastagbél divertikulák jelenlétét írja le. A divertikulum a nyálkahártya rendellenes kiemelkedése a vastagbél falának izomrétegein keresztül. A divertikulák az életkor növekedésével és az alacsony rosttartalmú étrendekkel kapcsolatosak.
Komplikációmegelőzés
a duodenális sweepnek az ileokolikus pedikulumhoz való közelsége miatt a duodenum veszélyben van éles vagy cauterizációs sérülések esetén. Az ilyen sérülések megelőzése érdekében a duodenumot meg kell határozni, és az ileokolikus lábszár boncolása és szétválása előtt óvatosan el kell távolítani.,
A jobb ureter leggyakrabban sérült a jobb csípőedényeken a cecal mobilizáció során; ennek megfelelően ügyelni kell arra, hogy a boncolási sík ne legyen túlságosan hátsó. Rendszerint az uréternek a toldt retroperitoneális fascia alatt kell maradnia. Ha azonban a toldt-fasciát mediális megközelítéssel nem lehet egyértelműen megjeleníteni, és az ileokolikus pedikula izolálása során a disszekciós sík nem egyértelmű, célszerű alacsonyabb megközelítésre váltani., Az ileum mobilizálódik a retroperitoneumból, hogy a jobb ureter azonosítható legyen, és a duodenum felé vezethessen, mielőtt a pedikula megoszlik.
az ileokolikus véna eredete körüli agresszív tompa disszekció miatt az SMV hajlamos az avulziós sérülésre. Egy rövid csonkot kell hagyni az ileocolic pedicle ligálása során, hogy elkerüljük a felső mesenterialis edényekbe való behatolást.
aberráns anatómiát figyelembe kell venni., Az esetek 10-30% – ában egy további jobb kólika véna keletkezik a növekvő vastagbélből, majd a duodenum harmadik része alatt az SMV-be áramlik.
Az egyes betegek, fúziós a Gerota kövér hátsó aspektusát vastagbél növelheti a kockázatot, vagy belépő Gerota kövér vagy boncoló hátsó hogy a vese során oldalsó mozgósítás. Ezt a problémát a toldt retroperitoneális fascia lenyomásával és annak biztosításával lehet megakadályozni, hogy a boncolási síkok előtte maradjanak.,
A jobb kólika véna proximális ligálása a jobb gastroepiploikus vénát sérülés vagy osztódás kockázatának teszi ki. Ez a fajta sérülés megakadályozza felemelésével a keresztirányú vastagbél elülső és elosztjuk csak a vénák, hogy az utazás a vastagbél. A vastagbél alatt a gyomor felé haladó érrendszer megmarad.
anasztomózis során a terminális ileum vagy a keresztirányú vastagbél megcsavarodhat a mezentéria körül. Gyakran előfordul, hogy a csavarás nem látható a minilaparotomiás bemetszésen keresztül, következésképpen észrevétlen marad., Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében helyezzen két szeromuszkuláris maradóvarratot az ileumba, egy proximális és egy disztális, miután a jobb vastagbél exteriorizálódott,és a terminális ileum és a mesentery osztva. Ezeket a varratokat külön-külön rögzítik, és soha nem keresztezik. Egy másik technika magában foglalja a laparoszkópos fogó elhelyezését a terminális ileumra. Az anasztomózis létrehozása után a laparoszkópon keresztüli végső pillantás megerősítheti, hogy a mesenterialis orientáció helyes.