Anatomia
Il colon destro è derivato embriologicamente dal tetto dell’endoderma del sacco vitellino, che si sviluppa nel tubo intestinale primitivo. All’inizio della settimana 3 di gestazione, il tubo intestinale si separa nei segmenti midgut, foregut e hindgut. Il midgut dà origine al segmento del tratto gastrointestinale (GI) che si estende dal duodeno distale al colon trasverso distale., Deriva il suo apporto di sangue dall’arteria mesenterica superiore (SMA).
L’ileo terminale si svuota nel cieco attraverso la valvola ileocecale. Il cieco misura circa 7,5 cm di diametro e 10 cm di lunghezza. L’appendice si estende dal cieco e misura 8-10 cm di lunghezza. Il colon ascendente è lungo 15 cm. La superficie posteriore è fissata contro il retroperitoneo lungo la linea bianca di Toldt. Le superfici laterali e anteriori sono intraperitoneali. Il colon trasverso è lungo 45 cm., È fissato dal legamento nefrocolico alla flessione epatica e dal legamento frenocolico alla flessione splenica. È completamente investito nel peritoneo viscerale.
Il colon ha caratteristiche specifiche che lo distinguono da altre parti del tratto gastrointestinale. Le appendici omentali sono corpi di grasso racchiusi da peritoneo. Le taeniae coli sono tre bande di muscolo longitudinale; forma haustra tra le bande.
Tutte le strutture vascolari e i linfonodi si trovano nel mesocolon., È più facile visualizzare il mesentere del colon come non diverso dal mesentere dell’intestino tenue. Entrambi i mesenteri si attaccano ad un angolo di 90º e contengono canali arteriosi, venosi e linfatici. Il colon destro differisce dall’intestino tenue solo in quanto l’intestino e il suo mesentere sono “avvolti in plastica” al retroperitoneo. Questa distinzione è importante perché per resettare questo intestino, il colon e il suo mesentere devono prima essere mobilizzati dai suoi attaccamenti retroperitoneali; solo allora può essere eseguita una resezione segmentale con linfoadenectomia.,
L’alimentazione arteriosa si dirama dalla SMA alle arterie ileocolica, colica destra e colica media. Il territorio SMA termina al colon trasverso distale, dove l’arteria mesenterica inferiore (IMA) prende il sopravvento per fornire il colon sinistro. Una rete arteriosa marginale è la rete anastomotica tra questi vasi lungo il confine mesenterico. I rami Vasa recta dell’arteria marginale forniscono direttamente la parete intestinale.,
Il modello più comune di fornitura arteriosa rilevante per un’emicolectomia destra è costituito dai tre rami arteriosi derivanti dalla SMA (arteria ileocolica, arteria colica destra e arteria colica media). L’arteria ileocolica, l’affluente più costante della SMA, fornisce l’ileo terminale, il cieco e l’appendice. L’arteria colica destra fornisce il colon ascendente e la flessione epatica del colon trasverso. (Vedi l’immagine qui sotto.)
L’arteria colica media è il ramo più prossimale della SMA, fornendo il colon trasverso prossimale e distale attraverso i rami destro e sinistro. L’arteria colica media è completamente assente in ben il 25% degli individui; è sostituita da una grande arteria colica destra. L’arco di Riolan (arteria mesenterica serpeggiante) è un’arteria collaterale che collega direttamente la SMA prossimale all’IMA prossimale e può fungere da condotto vitale quando si verifica l’occlusione arteriosa.
Esistono molte varianti dell’anatomia dell’arteria colica destra (vedi l’immagine sotto)., Nasce direttamente dalla SMA in circa il 40% degli individui, dall’arteria colica media nel 30% e dall’arteria ileocolica nel 12%. È completamente assente nel 20% degli individui.
Il drenaggio venoso imita l’albero arterioso, con vene ileocoliche e coliche destre che drenano nella vena mesenterica superiore (SMV). Il drenaggio linfatico segue le arterie e drena nella catena nodale para – aortica., Altri linfonodi coinvolti includono nodi epicolici lungo la parete intestinale, nodi paracolici adiacenti all’arteria marginale, nodi intermedi lungo i rami arteriosi e venosi e nodi primari a SMA e SMV.
Definizioni e terminologia pertinenti
La fascia Gerota è una fascia perinefrica che racchiude i reni e le ghiandole surrenali. Superiormente, si assottiglia sulla superficie diaframmatica inferiore. Medialmente, la fascia attraversa la linea mediana ed è contigua alla fascia controlaterale., Lateralmente, la fascia Gerota è uno spazio potenziale aperto che contiene l’uretere e i vasi gonadici.
La linea bianca di Toldt rappresenta la fusione del mesentere colico con il peritoneo posteriore.
Un polipo adenomatoso è una massa che si proietta nel lume dell’intestino. Questi polipi sono classificati per il loro aspetto grossolano come peduncolati o sessili e ulteriormente classificati per istologia come tubolari o villosi. Il polipo del colon più comune è un adenoma tubulare. L’incidenza del carcinoma in un polipo dipende dalle dimensioni e dall’istologia.,
La diverticolosi descrive la presenza di diverticoli del colon. Un diverticolo è una sporgenza anormale della mucosa attraverso gli strati muscolari della parete del colon. I diverticoli sono associati all’aumento dell’età e alle diete a basso contenuto di fibre.
Prevenzione delle complicanze
A causa della vicinanza dello sweep duodenale al peduncolo ileocolico, il duodeno è a rischio di lesioni acute o cauterizzate. Per prevenire tale lesione, il duodeno deve essere identificato e delicatamente spazzato via prima della dissezione e della divisione del peduncolo ileocolico.,
L’uretere destro è più comunemente ferito sopra i vasi rightaci giusti durante la mobilizzazione cecale; di conseguenza, si deve prestare attenzione per garantire che il piano di dissezione non sia eccessivamente posteriore. Di norma, l’uretere dovrebbe rimanere sotto la fascia retroperitoneale di Toldt. Tuttavia, se la fascia di Toldt non può essere chiaramente visualizzata tramite un approccio mediale e il piano di dissezione non è chiaro durante l’isolamento del peduncolo ileocolico, è consigliabile passare ad un approccio inferiore., L’ileo viene mobilizzato dal retroperitoneo in modo che l’uretere destro possa essere identificato e tracciato verso il duodeno prima che il peduncolo sia diviso.
La dissezione smussata aggressiva intorno all’origine della vena ileocolica rende il SMV suscettibile di lesioni da avulsione. Un moncone corto dovrebbe essere lasciato durante la legatura del peduncolo ileocolico per evitare l’invasione nei vasi mesenterici superiori.
L’anatomia aberrante deve essere presa in considerazione., Nel 10% -30% dei casi, un’ulteriore vena colica destra deriva dal colon ascendente e drena nel SMV sotto la terza porzione del duodeno.
In alcuni pazienti, la fusione del grasso di Gerota all’aspetto posteriore del colon può aumentare il rischio di entrare nel grasso di Gerota o di sezionare posteriormente al rene durante la mobilizzazione laterale. Questo problema viene prevenuto spingendo verso il basso la fascia retroperitoneale di Toldt e assicurando che i piani di dissezione rimangano anteriori ad esso.,
La legatura prossimale della vena colica destra pone la vena gastroepiploica destra a rischio di lesioni o divisione. Questo tipo di lesione viene prevenuto sollevando il colon trasverso anteriormente e dividendo solo le vene che viaggiano verso il colon. La vascolarizzazione che viaggia sotto il colon verso lo stomaco è preservata.
Durante l’anastomosi, l’ileo terminale o il colon trasverso possono attorcigliarsi attorno al suo mesentere. Spesso, la torsione non è visibile attraverso l’incisione minilaparotomia e di conseguenza passa inosservata., Per prevenire questa complicazione, posizionare due suture seromuscolari nell’ileo, una prossimale e una distale, dopo che il colon destro è stato esteriorizzato e l’ileo terminale e il mesentere sono stati divisi. Queste suture di soggiorno sono bloccate individualmente e non vengono mai incrociate. Un’altra tecnica prevede il posizionamento di un grasper laparoscopico sull’ileo terminale. Una volta creata l’anastomosi, uno sguardo finale attraverso il laparoscopio può confermare che l’orientamento mesenterico è corretto.