Anatomia
o cólon direito é derivado embriologicamente do telhado endodérmico do saco da gema, que se desenvolve no tubo intestinal primitivo. No início da semana 3 de gestação, o tubo intestinal separa – se em segmentos de meio-gut, foregut e hindgut. O midgut dá origem ao segmento do trato gastrointestinal (GI) que se estende do duodeno distal até o cólon transversal distal., Deriva seu suprimento de sangue da artéria mesentérica superior (SMA).
o íleo terminal esvazia-se para o ceco através da válvula ileocecal. O ceco mede aproximadamente 7,5 cm de diâmetro e 10 cm de comprimento. O apêndice estende-se do ceco e mede 8-10 cm de comprimento. O cólon ascendente tem 15 cm de comprimento. A superfície posterior é fixada contra o retroperitoneu ao longo da linha branca de Toldt. As superfícies lateral e anterior são intraperitoneais. O cólon transversal tem 45 cm de comprimento., É fixado pelo ligamento nefrocólico na flexura hepática e pelo ligamento frenocólico na flexura esplênica. É completamente investido no peritoneu visceral.
o cólon tem características específicas que o distinguem de outras partes do tracto gastrointestinal. Os apêndices omentais são corpos de gordura fechados por peritoneu. As taeniae coli são três bandas de músculo longitudinal; haustra forma entre as bandas.todas as estruturas vasculares e gânglios linfáticos estão localizados no mesocolon., É mais fácil visualizar o mesentério do cólon Como não sendo diferente do mesentério do intestino delgado. Ambas as mesentérias se ligam a um ângulo de 90º e contêm canais arteriais, venosos e linfáticos. O cólon direito difere do intestino delgado apenas porque o intestino e sua mesenteria são “envoltos em plástico” para o retroperitoneu. Esta distinção é importante porque, a fim de ressecar este intestino, o cólon e seu mesentério deve primeiro ser mobilizado a partir de seus anexos retroperitoneais; só então pode ser realizada uma ressecção segmental com linfadenectomia.,
os ramos de abastecimento arterial, desde o SMA até às artérias cólicas ileocólica, direita e cólica média. O território SMA termina no cólon distal transversal, onde a artéria mesentérica inferior (IMA) assume o controle para suprir o cólon esquerdo. Uma rede arterial marginal é a rede anastomótica entre estes vasos ao longo da fronteira mesentérica. Os ramos da Vasa recta da artéria marginal fornecem directamente a parede intestinal.,
o padrão mais comum de fornecimento arterial relevante para uma hemicolectomia direita consiste nos três ramos arteriais provenientes do SMA (artéria ileocólica, artéria cólica direita e artéria cólica média). A artéria ileocólica, o afluente mais constante do SMA, fornece o íleo terminal, cecum e apêndice. A artéria cólica direita fornece o cólon ascendente e a flexão hepática do cólon transversal. (Veja a imagem abaixo.)
a artéria cólica média é o ramo mais proximal do SMA, fornecendo o cólon transversal proximal e distal através dos ramos esquerdo e direito. A artéria cólica média está completamente ausente em cerca de 25% dos indivíduos; é substituída por uma grande artéria cólica direita. O arco de Riolan (artéria mesentérica sinuosa) é uma artéria colateral que conecta diretamente o SMA proximal ao IMA proximal e pode servir como um canal vital quando ocorre a oclusão arterial.
Existem muitas variações da anatomia da artéria cólica direita (ver a imagem abaixo)., Ela surge diretamente do SMA em aproximadamente 40% dos indivíduos, da artéria cólica média em 30%, e da artéria ileocólica em 12%. Está completamente ausente em 20% dos indivíduos.
a drenagem venosa imita a árvore arterial, com veias cólicas ileocólicas e cólicas direitas drenando para a veia mesentérica superior (SMV). A drenagem linfática segue as artérias e drena para a cadeia nodal para-aórtica., Outros gânglios linfáticos envolvidos incluem gânglios epicólicos ao longo da parede intestinal, gânglios paracólicos adjacentes à artéria marginal, gânglios intermediários ao longo dos ramos arterial e venoso, e gânglios primários no SMA e SMV. a fáscia de Gerota é uma fáscia perinefrica que envolve os rins e as glândulas supra-renais. Superiorly, desliza sobre a superfície inferior diafragmática. Medialmente, a fáscia atravessa a linha média e é contígua com a fáscia contralateral., Lateralmente, a fáscia de Gerota é um espaço potencial aberto que contém os vasos ureter e gonadais.
a linha branca de Toldt representa a fusão do mesentério cólico com o peritoneu posterior.um pólipo adenomatoso é uma massa que se projecta no lúmen do intestino. Estes pólipos são classificados pela sua aparência grosseira como pedunculados ou sésseis e, por outro lado, classificados pela histologia como tubulares ou villous. O pólipo colônico mais comum é um adenoma tubular. A incidência de carcinoma em um pólipo depende do tamanho e histologia.,diverticulose descreve a presença de divertículo colónico. Um divertículo é uma protusão anormal da mucosa através das camadas musculares da parede colônica. A Diverticula está associada com o aumento da idade e dietas de baixa fibra. devido à proximidade da varredura duodenal com a pedícula ileocólica, o duodeno corre o risco de sofrer ferimentos por afia ou cauterização. Para evitar tal lesão, o duodeno deve ser identificado e cuidadosamente varrido antes da dissecação e divisão do pedículo ileocólico.,
o ureter direito é mais comumente ferido sobre os vasos ilíacos direito durante a mobilização cecal; assim, deve-se ter o cuidado de garantir que o plano de dissecação não é demasiado posterior. Regra geral, o ureter deve permanecer sob a fáscia retroperitoneal de Toldt. No entanto, se a fáscia Toldt não puder ser claramente visualizada através de uma abordagem medial e o plano de dissecação não for claro durante o isolamento da pedícula ileocólica, é aconselhável mudar para uma abordagem inferior., O íleo é mobilizado fora do retroperitoneum para que o ureter direito possa ser identificado e rastreado em direção ao duodeno antes do pedículo ser dividido.
dissecção agressiva contundente em torno da origem da veia ileocólica torna o VME susceptível a lesões por avulsão. Um pequeno toco deve ser deixado durante a ligação do pedículo ileocólico, a fim de evitar a invasão nos vasos mesentéricos superiores. deve ter-se em conta a anatomia aberrante., Em 10% -30% dos casos, uma veia cólica direita adicional surge do cólon ascendente e drena para o SMV abaixo da Terceira porção do duodeno.
em alguns doentes, a fusão da gordura de Gerota com o aspecto posterior do cólon pode aumentar o risco de entrar na gordura de Gerota ou dissecar posterior ao rim durante a mobilização lateral. Este problema é prevenido empurrando para baixo na fáscia retroperitoneal Toldt e garantindo que os planos de dissecação permanecem anteriores a ele.,a ligadura Proximal da veia cólica direita coloca a veia gastroepiploica direita em risco de lesão ou divisão. Este tipo de lesão é prevenida levantando o cólon transversal anteriormente e dividindo apenas as veias que viajam para o cólon. A vasculatura que viaja por baixo do cólon em direcção ao estômago está preservada. durante a anastomose, o íleo terminal ou o cólon transversal podem ficar torcidos em torno do mesentério. Muitas vezes, a torção não é visível através da incisão de minilaparotomia e, consequentemente, passa despercebida., Para evitar esta complicação, coloque duas suturas de permanência seromuscular no íleo, uma proximal e uma distal, após o cólon direito ser exteriorizado e o íleo terminal e mesentério divididos. Estas suturas são fechadas individualmente e nunca são cruzadas. Outra técnica envolve colocar um gafanhoto laparoscópico no íleo terminal. Uma vez criada a anastomose, um olhar final através do laparoscópio pode confirmar que a orientação mesentérica está correta.