electrocardiografie: tulburări ale segmentului ST
I. problemă / stare.
de segment ST de cel standard de 12 de plumb electrocardiograma este definit ca zona de abonat de la sfârșitul complexului QRS la începutul undei T și corespunde electric pentru perioada de timp după depolarizare ventriculară, reprezentată de complexul QRS, dar înainte de repolarizare ventriculară, reprezentată prin unda T.,
segmentul ST normal este izoelectric față de segmentul TP anterior (definit ca aria dintre sfârșitul undei T anterioare și începutul următoarei unde P). Anomaliile segmentului ST pot fi clasificate în general în condiții care determină creșterea segmentului ST și condiții care cauzează depresia segmentului ST.electrocardiogramele sunt efectuate pentru o gamă largă de indicații, de la screeningul preoperator la un pacient asimptomatic până la evaluarea pacientului cu dureri toracice acute., Prin urmare, diagnosticul diferențial al unei anomalii a segmentului ST la un anumit pacient va fi informat în mare măsură de scenariul clinic, Istoricul, examinarea fizică și testele de laborator selectate.
A. care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?
creșterea segmentului ST:
ischemia transmurală:
ischemia miocardică transmurală sau infarctul miocardic cu elevație ST este o cauză comună și temută a creșterii segmentului ST. După ocluzia acută a unei artere coronare, segmentul ST începe să crească în câteva minute., Morfologia segmentului ST este în general concavă în jos, uneori dând naștere așa-numitei „pietre funerare” a complexului QRS-segmentul ST. Undele Q sunt adesea asociate cu altitudinea segmentului ST, la fel ca undele T inversate pe măsură ce infarctul evoluează.repolarizarea timpurie benignă: repolarizarea timpurie este o descoperire frecventă la pacienții tineri și la sportivii instruiți. Cota segmentului ST este prezentă, de obicei în cablurile V1-V3, dar poate fi prezentă și în alte conducte. Morfologia segmentului ST este concavă în sus., O crestătură terminală a complexului QRS, numită undă J, este adesea prezentă, iar magnitudinea altitudinii segmentului ST este de obicei de 1-3 milivolți.
hipertrofia ventriculară stângă (LVH):
LVH poate prezenta o creștere a segmentului ST în conductele V1 la V4 (anterior) împreună cu undele T proeminente. Conductorii I, aVL, V5 și V6 (lateral) vor demonstra în mod obișnuit complexe QRS mari, proeminente, orientate pozitiv, cu depresiune marcată a segmentului ST și inversiune a undei T. În plus, prezența deviației axei stângi și a progresiei slabe a undei R sunt sugestive pentru LVH ca fiind cauza creșterii ST.,miocardită și pericardită: prezintă o creștere difuză a segmentului ST, de obicei la pacienții care sunt stabili clinic, cu depresie PR asociată. În plus, poate exista o revărsare pericardică care s-ar manifesta ca alternani electrici și/sau forțe electrice diminuate ale complexului QRS pe EKG. Modificările EKG, deși dinamice, tind să apară pe o perioadă mult mai lungă de timp decât un STEMI.EKG în acest scenariu poate prezenta foarte similar cu un STEMI și, prin urmare, Istoricul este vital în determinarea diagnosticului., O comparație cu EKG-ul anterior în momentul infarctului este utilă. Rețineți că depresia ST în conducerile reciproce este asociată cu o leziune acută, mai degrabă decât cu anevrismul. EKG-urile repetate cu modificări dinamice sugerează mai degrabă STEMI acut decât anevrism.
sindromul Brugada:
modelul ECG Brugada determină creșterea segmentului ST în conductele V1-V3. Acest model pe cardiogramă poate fi asociat cu disritmii ventriculare maligne și moarte subită cardiacă., Un bloc incomplet de ramură dreaptă este prezent cu un segment ST ridicat de morfologie coved descendent care duce direct într-o undă t inversată. Unele variante ale modelului Brugada produc un segment ST care este ridicat cu o morfologie bifazică sau saddleback.depresia segmentului ST:
ischemia subendocardică:
ischemia miocardică poate provoca, de asemenea, depresii ale segmentului ST. Spre deosebire de elevația segmentului ST, depresia segmentului ST într-un anumit teritoriu ECG nu corespunde zonei anatomice a ischemiei miocardice., Cu toate acestea, dacă există depresiuni difuze ale segmentului ST, care pot sugera o cantitate mare de masă a ventriculului stâng (LV) este o aluzie ischemică la vasul 3 sau la boala coronariană principală stângă ca leziune de bază. Depresia orizontală sau descendentă a segmentului ST este mai tipică pentru ischemie decât depresia segmentului ST ascendentă. În cele din urmă, depresia segmentului ST poate apărea în conductele opuse celor în care se produce infarctul de elevație a segmentului ST, așa-numitele „schimbări reciproce.,”Anevrismul ventriculului stâng se poate manifesta ca creșteri St persistente cu unde Q asociate și o undă t verticală lungă după un infarct acut.boala cardiacă structurală: hipertrofia ventriculară stângă și hipertrofia ventriculară dreaptă profundă pot provoca depresia segmentului ST din cauza anomaliilor repolarizării. Vectorul segmentului ST este transmis opus devierii majore a complexului QRS, astfel încât conductorii cu cele mai înalte unde R vor avea cea mai adâncă depresiune a segmentului ST (invers, conductorii cu unde s adânci pot manifesta elevația segmentului ST).,
repolarizarea și anomaliile electrice:
anomaliile de conducere pot da naștere depresiei segmentului ST. Blocul de ramură dreaptă poate provoca depresia segmentului ST, de obicei în conductele V1-V3. Blocul de ramură din stânga provoacă depresia așteptată a segmentului ST în conductele cu unde R dominante, inclusiv plumbul I,V5 și V6. Ca și în cazul hipertrofiei ventriculare, vectorul segmentului ST așteptat este opus celui al complexului QRS, astfel încât conductele cu unde R dominante vor manifesta cea mai profundă depresiune a segmentului ST.,sindroame metabolice și diverse cauze: medicamentele, inclusiv digoxina și alte medicamente antiaritmice care afectează repolarizarea miocitelor, pot provoca, de asemenea, depresia segmentului ST.
B. descrieți o abordare/metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă.
abordarea diagnostică a anomaliilor segmentului ST trebuie influențată puternic de indicația pentru obținerea ECG în primul rând., De exemplu, modificările caracteristice ale repolarizării precoce la un pacient tânăr cu dureri toracice atipice pot necesita nici o intervenție suplimentară; în schimb, depresiile regionale ale segmentului ST la un pacient care prezintă dureri toracice sub-sternale zdrobitoare ar necesita o abordare diagnostică mult diferită.
informații istorice importante în diagnosticarea acestei probleme.
simptomele care prezintă un pacient trebuie clar elucidate atunci când se analizează cauza anomaliilor segmentului ST nou descoperite., Simptomele precum durerea toracică, durerea abdominală și dispneea trebuie căutate și caracterizate în toate domeniile, inclusiv tempo, severitate și factori provocatori și atenuanți. Simptomele mai subtile, cum ar fi oboseala și slăbiciunea, pot fi, de asemenea, manifestări ale bolilor cardiace, în special la populațiile vârstnice și diabetice.un prodrom viral poate sugera pericardită, în timp ce un istoric de boală cardiacă ischemică poate influența atât probabilitatea pretestului de ischemie, cât și aluzia la prezența anevrismului ventriculului stâng., Un istoric de hipertensiune arterială sau boală valvulară obstructivă ar fi în concordanță cu hipertrofia ventriculară. Un istoric complet de medicamente este extrem de important, iar un istoric familial de anomalii ECG sau deces neașteptat ar putea susține un diagnostic al sindromului Brugada.
manevre de examinare fizică care sunt susceptibile de a fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.
inspecția generală a pacientului, inclusiv comportamentul și nivelul de stres poate da indicii pentru acuitatea bolii., Semnul lui Levine al unui pumn încleștat în fața precordiului este asociat clasic cu ischemia miocardică. Creșterea presiunii venoase jugulare, murmururile caracteristice, ritmurile de galop sau o frecare pericardică de frecare pot fi de ajutor în pronunțarea elementelor privind diagnosticul diferențial al anomaliilor segmentului ST. Un impuls apical diskinetic poate sugera anevrismul LV. În cele din urmă, boala cardiacă semnificativă, inclusiv infarctul miocardic cu supradenivelare de ST, poate fi prezentă în ciuda unui examen fizic normal.,
teste de laborator, radiografice și alte teste care sunt susceptibile de a fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.
dacă există o suspiciune de ischemie miocardică, markerii serici ai leziunilor miocardice, inclusiv creatin kinaza și troponina, pot fi de ajutor, deși acești markeri pot fi prezenți și în stabilirea pericarditei cu miocardită concomitentă.o ecocardiogramă poate fi utilă în diagnosticul hipertrofiei ventriculare și anevrismului ventriculului stâng; dacă este prezentă ischemie semnificativă, ecocardiograma va demonstra adesea anomalii regionale ale mișcării peretelui., Dacă cineva nu este sigur dacă o anomalie a segmentului ST reprezintă ischemie sau nu, electrocardiogramele seriale pot fi utile în faptul că modificările ischemice evoluează în timp, în timp ce acele modificări secundare altor afecțiuni, cum ar fi hipertrofia ventriculară nu.
C. criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.
efectuarea diagnosticului clinic corect al unei tulburări care stă la baza unei anomalii a segmentului ST depinde de integrarea datelor clinice, de laborator și electrocardiografice., Criteriile specifice de diagnostic pentru infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST, infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST, blocurile de ramură, pericardita, hipertrofia ventriculară stângă și sindromul Brugada sunt discutate în Modulele respective.
A. Managementul tulburărilor problematice clinice ale segmentului ST.
dacă se observă anomalii ale segmentului ST care sunt îngrijorătoare pentru ischemie, managementul trebuie întreprins de urgență., Dacă există infarct miocardic de segment ST, trebuie aranjată reperfuzia urgentă fie prin terapie trombolitică, fie prin intervenție coronariană percutanată primară. Farmacoterapia adjuvantă include nitrați și blocadă beta dacă nu există contraindicații, aspirină și clopidogrel, morfină și oxigen. Dacă sunt identificate anomalii ale segmentului ST care nu se referă la ischemie, managementul este mai puțin sensibil la timp și depinde de diagnosticul de bază.
B. capcanele comune și efectele secundare ale managementului acestei probleme clinice.,
o capcană comună în diagnosticul anomaliilor segmentului ST este evaluarea inadecvată a segmentului ST în sine. În al doilea rând, disponibilitatea unei urmăriri prealabile pentru comparație poate fi de neprețuit în diagnosticare. În cele din urmă, integrarea constatărilor ECG concomitente, precum și a constatărilor clinice din istoric, examen fizic și teste de laborator selectate în contextul clinic în care a fost obținut ECG va conduce la interpretarea corectă a anomaliilor segmentului ST.
IV. care sunt dovezile?
Morris, F, Brady, WJ., „ABC de electrocardiografie clinică: infarct miocardic acut-Partea I”. BMJ. vol. 324. 2002. punctele 831-34.
Channer, K, Morris, S. „ABC de electrocardiografie clinică: ischemie miocardică”. BMJ. vol. 324. 2002. p. 1023-26. Pollak, P, Brady, W. „modele electrocardiografice care imită infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST”. Cardiol Clin. vol. 30. p. 601-615. Bayés de Luna, A, Fiol-Sala, m, Antman, EM. „ECG cu 12 plumb în infarctul miocardic cu elevație ST: o abordare practică pentru clinicieni”.