elektrokardiografie: poruchy segmentu ST
I. problém / stav.
ST segmentu standardní 12 svodové ekg je definována jako oblast objednané od konce QRS komplexu do začátku vlny T a odpovídá elektricky dobu, po komorové depolarizace, zastoupená QRS komplex, ale před komorové repolarizace, zastoupená T vlny.,
normální segment ST je izoelektrický na předchozí segment TP (definovaný jako oblast mezi koncem předchozí vlny T a začátkem další vlny P). Abnormality segmentu ST mohou být široce rozděleny do podmínek, které způsobují elevaci segmentu ST a podmínky, které způsobují depresi segmentu ST.
Elektrokardiogramy jsou prováděny pro širokou škálu indikací od předoperačního screeningu v asymptomatického pacienta hodnocení pacienta s akutní bolestí na hrudi., Diferenciální diagnóza abnormality segmentu ST u daného pacienta bude proto velmi informována klinickým scénářem, historií, fyzickým vyšetřením a vybranými laboratorními testy.
a. jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?
elevace segmentu ST:
transmurální ischémie:
transmurální ischémie myokardu nebo infarkt myokardu s elevací ST je častou a obávanou příčinou elevace segmentu ST. Po akutní okluzi koronární tepny se segment ST začne během několika minut zvyšovat., Morfologie segmentu ST je obecně konkávní směrem dolů, což někdy vede k takzvanému“ náhrobnímu “ vzhledu segmentu QRS complex-ST. Q vlny jsou často spojeny s elevací segmentu ST, stejně jako invertované T vlny, jak se vyvíjí infarkt.
benigní časná repolarizace:
časná repolarizace je běžným nálezem u mladých pacientů a vyškolených sportovců. Elevace segmentu ST je přítomna, obvykle ve vodičích V1-V3, ale může být přítomna v jiných vodičích. Morfologie segmentu ST je konkávní nahoru., Často se vyskytuje terminální zářez komplexu QRS, nazývaný J vlna, a velikost elevace segmentu ST je obvykle 1-3 milivolty.
hypertrofie Levé komory (LVH):
LVH může představovat s elevací ST segmentu ve svodech V1 až V4 (přední) spolu s významnými T vlny. Svodech I, aVL, V5 a V6 (boční), bude obvykle prokázat velké, prominentní, pozitivně orientované QRS komplexy s vyznačenými deprese ST úseku a inverze T-vlny. Navíc přítomnost odchylky levé osy a špatné progrese R-vlny naznačují LVH jako příčinu elevace ST.,
myokarditida a perikarditida:
vykazuje difúzní elevaci segmentu ST, obvykle u klinicky stabilních pacientů s přidruženou depresí PR. Navíc, tam může být perikardiální výpotek, který by se projevit jako kolísavý rytmus a/nebo zmenšil elektrické síly QRS komplexu na EKG. Změny EKG, i když dynamické, mají tendenci se vyskytovat po mnohem delší dobu než STEMI.
ventrikulární aneuryzma:
EKG v tomto scénáři může představovat velmi podobně jako STEMI, a proto je historie při určování diagnózy nezbytná., Srovnání s předchozím EKG v době infarktu je užitečné. Všimněte si, že ST deprese v reciproční vede je spojena s akutním zraněním, spíše než aneurysma. Opakování EKG s dynamickými změnami naznačuje spíše akutní STEMI než aneuryzma.
Brugadův syndrom:
vzor BRUGADOVA EKG způsobuje elevaci ST segmentu U vodičů V1-V3. Tento vzor na kardiogramu může být spojen s maligními komorovými dysrytmiemi a náhlou srdeční smrtí., Neúplnou pravdu-raménka je přítomna zvýšená ST segmentu směrem dolů coved morfologie vedoucí přímo do obráceného T vlny. Některé varianty vzoru Brugada produkují segment ST, který je zvýšen bifázickou nebo saddlebackovou morfologií.
deprese segmentu ST:
subendokardiální ischémie:
ischémie myokardu může také způsobit deprese segmentu ST. Na rozdíl od elevace segmentu ST, deprese segmentu ST na specifickém území EKG neodpovídá anatomické oblasti ischémie myokardu., Pokud tam jsou difúzní ST segmentu deprese, nicméně, to může naznačovat, velké množství z levé komory (LV) hmotnost je ischemická naráží na 3 plavidla nebo levé hlavní koronární nemoci jako základní léze. Horizontální nebo downsloping ST segmentu deprese je typičtější ischemie než upsloping ST segmentu deprese. Konečně může dojít k depresi segmentu ST u vodičů naproti těm, u kterých dochází k infarktu elevace segmentu ST, tzv.,“Aneuryzma levé komory se může projevit jako přetrvávající zvýšení ST s přidruženými Q vlnami a vzpřímenou t vlnou dlouho po akutním infarktu.
strukturální srdeční onemocnění:
hypertrofie levé komory a hluboká hypertrofie pravé komory mohou způsobit depresi segmentu ST v důsledku abnormalit repolarizace. ST segmentu vektor se přenáší naproti hlavní výchylky QRS komplexu tak, že zájemce s nejvyšší R vlny bude mít nejhlubší deprese úseku ST (naopak, vede s hlubokými S vlny se může projevit elevace ST segmentu).,
repolarizace a elektrické abnormality:
abnormality vedení mohou vést k depresi segmentu ST. Pravý blok větví svazku může způsobit depresi segmentu ST, obvykle ve vedení V1-V3. Levý blok větví svazku způsobuje očekávanou depresi segmentu ST u vodičů s dominantními vlnami R včetně olova I,V5 a V6. Jak je případ s ventrikulární hypertrofie, očekávané ST segmentu vektor opačný, že z QRS komplexu tak, že vede s dominantní R vlny se projeví nejhlubší deprese ST úseku.,
metabolické syndromy a různé příčiny:
léky včetně digoxinu a mnoha dalších antiarytmických léků, které ovlivňují repolarizaci myocytů, mohou také způsobit depresi segmentu ST.
B. popište diagnostický přístup / metodu pro pacienta s tímto problémem.
diagnostický přístup k abnormalitám segmentu ST by měl být silně ovlivněn indikací pro získání EKG na prvním místě., Například, charakteristické změny časné repolarizace v mladého pacienta s atypickou bolest na hrudi může vyžadovat žádný další zásah; v kontrastu, regionální deprese ST segmentu u pacientů, léčících se s drtící sub-sternální bolest na hrudi, by vyžadovalo mnoho různých diagnostický přístup.
historické informace důležité při diagnostice tohoto problému.
při zvažování příčiny nově objevených abnormalit ST segmentu by měly být jasně objasněny příznaky pacienta., Příznaky, jako je bolest na hrudi, bolest břicha a dušnost, by měly být vyhledávány a charakterizovány ve všech oblastech, včetně tempa, závažnosti a provokujících a zmírňujících faktorů. Jemnější příznaky, jako je únava a slabost, mohou být také projevy srdečních onemocnění, zejména u starších a diabetických populací.
virový prodrom může naznačovat perikarditidu, zatímco anamnéza ischemické choroby srdeční může ovlivnit jak největší pravděpodobnost ischémie, tak i náznak přítomnosti aneuryzmatu levé komory., Anamnéza hypertenze nebo obstrukční chlopenní choroby by byla v souladu s ventrikulární hypertrofií. Úplná anamnéza léků je prvořadá a rodinná anamnéza abnormalit EKG nebo neočekávaného zániku by mohla podpořit diagnózu Brugadova syndromu.
fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.
obecná kontrola pacienta včetně chování a úrovně tísně může poskytnout vodítka k ostrosti nemoci., Levinův znak zaťaté pěsti před precordiem je klasicky spojen s ischemií myokardu. Nadmořská výška jugulární žilní tlak, charakteristické šelesty, cval rytmus, nebo perikardiální třecí šelest může být užitečné v rozhodnutí položky na diferenciální diagnostika abnormality ST segmentu. Dyskinetický apikální impuls může naznačovat aneuryzma LV. Konečně může být navzdory normálnímu fyzickému vyšetření přítomno významné srdeční onemocnění včetně infarktu myokardu s elevací ST.,
laboratorní, radiografické a další testy, které pravděpodobně budou užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.
Pokud je podezření na ischemii myokardu, sérové markery poškození myokardu včetně kreatinkinázy a troponin může být užitečné, i když tyto značky mohou být také přítomny v nastavení perikarditida s souběžné myokarditida.
echokardiogram může být užitečný při diagnostice ventrikulární hypertrofie a aneuryzmatu levé komory; pokud je přítomna významná ischémie, echokardiogram často prokáže abnormality regionálního pohybu stěny., Pokud si nejsme jisti, jestli abnormality ST segmentu představuje ischemii nebo ne, sériový elektrokardiogram může být užitečné v tom, že ischemické změny se vyvíjejí v průběhu času, zatímco ty změny sekundární na jiné podmínky, jako je ventrikulární hypertrofie ne.
C. kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.
Dělat správnou klinickou diagnózou porucha hlubších o abnormality ST segmentu, závisí na integraci klinické, laboratorní a ekg data., Konkrétní diagnostická kritéria elevace úseku ST infarkt myokardu, non-ST elevací infarkt myokardu, raménkový bloky, perikarditida, hypertrofie levé komory, Brugada syndrom, jsou popsány v příslušných modulech.
a. léčba klinických problémových poruch segmentu ST.
pokud jsou zaznamenány abnormality segmentu ST, které se týkají ischémie, je třeba naléhavě provést léčbu., Pokud dojde k infarktu myokardu segmentu ST, měla by být uspořádána naléhavá reperfúze buď trombolytickou terapií nebo primární perkutánní koronární intervencí. Doplňková farmakoterapie zahrnuje dusičnany a beta blokádu, pokud nejsou přítomny žádné kontraindikace, aspirin a klopidogrel, morfin a kyslík. Pokud jsou zjištěny abnormality segmentu ST, které se netýkají ischémie, je řízení méně citlivé na čas a závisí na základní diagnóze.
B. časté úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému.,
častým úskalím v diagnostice abnormalit ST segmentu je nevhodné hodnocení samotného segmentu ST. Za druhé, dostupnost předchozího sledování pro srovnání může být v diagnostice neocenitelná. A konečně, integrace souběžných EKG nálezy, stejně jako klinické nálezy z anamnézy, fyzikálního vyšetření a vybraných laboratorních testů v klinickém kontextu, ve kterém EKG byla získána povede k správné interpretaci abnormality ST segmentu.
IV. jaké jsou důkazy?
Morris, F, Brady, WJ., „ABC klinické elektrokardiografie: akutní infarkt myokardu-Část I“. BMJ. svazek. 324. 2002. s. 831-34.
Channer, k, Morris, s.“ABC klinické elektrokardiografie: ischémie myokardu“. BMJ. svazek. 324. 2002. s. 1023-26.
Pollak, P, Brady, W.“elektrokardiografické vzory napodobující elevaci ST segmentu infarkt myokardu“. Cardiol Clin. svazek. 30. s. 601-615.
Bayés de Luna, A, Fiol-Sala, M, Antman, EM. „12-olovo EKG u infarktu myokardu s elevací ST: praktický přístup pro klinické lékaře“.