elektrokardiografi: lidelser i ST-segmentet
I. Problem / tilstand.
ST segment af standard 12 lead elektrokardiogram er defineret som det område, der tegnede fra slutningen af QRS kompleks til begyndelsen af T-takken og svarer elektrisk til den tidsperiode, efter ventrikel depolarisering, repræsenteret af QRS kompleks, men før ventrikulær repolarization, repræsenteret af T-takken.,
det normale ST-segment er isoelektrisk til det foregående TP-segment (defineret som området mellem slutningen af den foregående T-bølge og begyndelsen af den næste P-bølge). Abnormiteterne i ST-segmentet kan bredt kategoriseres i forhold, der forårsager ST-segment elevation og forhold, der forårsager ST-segment depression.
elektrokardiogrammer udføres for en lang række indikationer, der spænder fra præoperativ screening hos en asymptomatisk patient til evaluering af patienten med akut brystsmerter., Differentialdiagnosen af en ST-segment abnormitet hos en given patient, derfor, vil blive stærkt informeret af det kliniske scenarie, historie, fysisk undersøgelse, og udvalgte laboratorieundersøgelser.
A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?
ST-segment elevation:
Transmural iskæmi:
Transmural myokardieiskæmi, eller ST elevation myocardial infarction, er en almindelig og frygtet årsag til ST-segment elevation. Efter akut okklusion af en koronararterie begynder ST-segmentet at hæve inden for få minutter., Morfologien I ST-segmentet er generelt konkav nedad, hvilket undertiden giver anledning til det såkaldte “gravsten”-udseende af complexrs-komplekset-ST-segmentet. Q-bølger er ofte forbundet med ST-segmenthøjden, ligesom inverterede T-bølger, når infarkt udvikler sig.
godartet tidlig repolarisering:
tidlig repolarisering er et almindeligt fund hos unge patienter og uddannede atleter. ST segment elevation er til stede, typisk i leads V1-V3, men kan være til stede i andre leads. St-segmentets morfologi er konkav opad., En terminal hakning af complexrs-komplekset, kaldet en J-bølge, er ofte til stede, og størrelsen af St-segmenthøjden er normalt 1-3 millivolt.
Venstre ventrikel hypertrofi (LVH):
LVH kan præsentere med ST-segment elevation i fører V1 til V4 (anterior) sammen med fremtrædende T bølger. Fører I, aVL, V5 og V6 (lateral) vil typisk demonstrere store, fremtrædende, positivt orienterede complers-komplekser med markant St-segmentdepression og T-bølgeinversion. Derudover, tilstedeværelsen af venstre akse afvigelse og dårlig R-bølge progression tyder på LVH som årsag til ST elevation.,
Myocarditis og Pericarditis:
præsenterer med diffus ST-segmenthøjde, normalt hos patienter, der er klinisk stabile, med tilknyttet PR-depression. Derudover kan der være en perikardieudstrømning, der ville manifestere sig som elektriske alternaner og/eller formindskede elektriske kræfter i EKRS-komplekset på EKG. EKG-ændringerne, selvom de er dynamiske, har tendens til at forekomme over en meget længere periode end en STEMI.
ventrikulær aneurisme:
EKG i dette scenarie kan præsentere meget på samme måde som en STEMI, og derfor er historie afgørende for bestemmelsen af diagnosen., En sammenligning med tidligere EKG på infarkttidspunktet er nyttig. Bemærk, at ST-depression i gensidige kundeemner er forbundet med en akut skade snarere end aneurisme. Gentag EKGs med dynamiske ændringer tyder på akut STEMI snarere end aneurisme.
Brugada syndrom:
Brugada EKG mønster forårsager ST segment elevation i fører V1-V3. Dette mønster på kardiogrammet kan være forbundet med maligne ventrikulære dysrytmier og pludselig hjertedød., En ufuldstændig højre grenblok er til stede med et forhøjet ST-segment af nedadgående bøjet morfologi, der fører direkte ind i en omvendt T-bølge. Nogle varianter af Brugada mønsteret producerer et ST-segment, der er forhøjet med en bifasisk eller saddleback morfologi.
st-segmentdepression:
subendokardial iskæmi:
myokardisk iskæmi kan også forårsage ST-segmentdepressioner. I modsætning til ST-segmenthøjde svarer ST-segmentdepression i et specifikt EKG-område ikke til det anatomiske område af myokardisk iskæmi., Hvis der er diffuse St-segmentdepressioner, kan det dog antyde, at en stor mængde af den venstre ventrikulære (LV) masse er iskæmisk antydning ved 3 kar eller venstre hoved koronar sygdom som den underliggende læsion. Vandret eller nedadgående ST-segmentdepression er mere typisk for iskæmi end stigende St-segmentdepression. Endelig kan ST-segmentdepression forekomme i ledninger modsat dem, hvor ST-segment elevationsinfarkt forekommer, såkaldte ” gensidige ændringer.,”Venstre ventrikulær aneurisme kan manifestere sig som vedvarende St-forhøjelser med tilhørende waves-bølger og en opretstående T-bølge længe efter et akut infarkt.
strukturel hjertesygdom:
venstre ventrikulær hypertrofi og dyb højre ventrikulær hypertrofi kan forårsage ST-segmentdepression på grund af abnormiteter i repolarisering. ST-segmentvektoren transmitteres modsat den store afbøjning af complexrs-komplekset, således at ledningerne med højeste R-bølger vil have den dybeste ST-segmentdepression (omvendt kan ledningerne med dybe S-bølger manifestere ST-segmenthøjde).,
Repolarization og elektriske abnormiteter:
Abnormiteter af ledning kan give anledning til ST-segment depression. Højre bundtgrenblok kan forårsage ST-segmentdepression, normalt i ledninger V1-V3. Venstre bundtgrenblok forårsager forventet ST-segmentdepression i ledninger med dominerende R-bølger inklusive bly i, v5 og V6. Som det er tilfældet med ventrikulær hypertrofi, er den forventede ST-segmentvektor modsat den for complexrs-komplekset, således at lederne med dominerende R-bølger vil manifestere den dybeste ST-segmentdepression.,
metaboliske syndromer og diverse årsager:
medicin inklusive digo .in og flere andre antiarytmiske lægemidler, der påvirker myocytrepolarisering, kan også forårsage ST-segmentdepression.
B. Beskriv en diagnostisk tilgang / metode til patienten med dette problem.
den diagnostiske tilgang til abnormiteter i ST-segmentet bør påvirkes stærkt af indikationen for opnåelse af EKG i første omgang., For eksempel, karakteristiske ændringer af tidlig repolarisering hos en ung patient med atypisk brystsmerter kræver muligvis ingen yderligere indgriben; i modsætning, regionale St-segmentdepressioner hos en patient, der præsenterer med knusende brystsmerter i brystet, ville kræve en meget anden diagnostisk tilgang.
historiske oplysninger vigtige i diagnosen af dette problem.
en patients symptomer skal klart belyses, når man overvejer årsagen til nyligt opdagede ST-segmentabnormiteter., Symptomer som brystsmerter, mavesmerter og dyspnø bør søges og karakteriseres på alle områder, herunder tempo, sværhedsgrad og provokerende og lindrende faktorer. Mere subtile symptomer som træthed og svaghed kan også være manifestationer af hjertesygdomme, især hos ældre og diabetiske populationer.
et viralt prodrom kan foreslå perikarditis, mens en historie med iskæmisk hjertesygdom kan påvirke både pretest-sandsynligheden for iskæmi samt antydning af tilstedeværelsen af venstre ventrikulær aneurisme., En historie med hypertension eller obstruktiv valvulær sygdom ville være i overensstemmelse med ventrikulær hypertrofi. En fuld medicinhistorie er altafgørende, og en familiehistorie med EKG-abnormiteter eller uventet død kan understøtte en diagnose af Brugada-syndromet.
fysiske Undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.
generel inspektion af patienten inklusive opførsel og nødniveau kan give ledetråde til sygdommens skarphed., Levines tegn på en knyttet knytnæve foran precordiet er klassisk forbundet med myokardisk iskæmi. Forhøjelse af det jugulære venetryk, karakteristiske mumler, galoprytmer eller en perikardial friktionsgnid kan være nyttig til at afgøre i emner om differentialdiagnose af ST-segmentabnormiteter. En dyskinetisk apikal impuls kan antyde LV-aneurisme. Endelig kan betydelig hjertesygdom inklusive ST elevation myokardieinfarkt være til stede på trods af en normal fysisk undersøgelse.,
laboratorie -, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.
hvis der er mistanke om myokardisk iskæmi, kan serummarkører for myokardisk skade inklusive kreatinkinase og troponin være nyttige, selvom disse markører også kan være til stede i indstillingen af perikarditis med samtidig myocarditis.
et ekkokardiogram kan være nyttigt til diagnosticering af ventrikulær hypertrofi og venstre ventrikulær aneurisme; hvis der er betydelig iskæmi, vil ekkokardiogrammet ofte demonstrere regionale vægbevægelsesabnormiteter., Hvis man er usikker på, om en abnormitet i ST-segmentet repræsenterer iskæmi eller ej, kan serielle elektrokardiogrammer være nyttige, idet iskæmiske ændringer udvikler sig over tid, mens disse ændringer sekundære til andre tilstande, såsom ventrikulær hypertrofi, ikke gør det.
C. kriterier for diagnosticering af hver diagnose i metoden ovenfor.
den korrekte klinisk diagnose på en underliggende lidelse en ST-segment abnormitet afhænger af integration af kliniske undersøgelser, laboratorieundersøgelser, og elektrokardiografiske data., Specifikke diagnostiske kriterier for ST-segment elevation myokardieinfarkt, ikke-ST-segment elevation myokardieinfarkt, bundtgrenblokke, perikarditis, venstre ventrikulær hypertrofi og Brugada-syndromet diskuteres i de respektive moduler.
A. håndtering af kliniske Problemforstyrrelser i ST-segmentet.
Hvis der bemærkes abnormiteter i ST-segmentet, der vedrører iskæmi, skal håndtering omgående gennemføres., Hvis der er ST-segment-myokardieinfarkt, skal der arrangeres akut reperfusion via enten trombolytisk behandling eller primær perkutan koronar intervention. Supplerende farmakoterapi omfatter nitrater og beta-blokade, hvis der ikke er kontraindikationer, aspirin og clopidogrel, morfin og ilt. Hvis der identificeres abnormiteter i ST-segmentet, der ikke vedrører iskæmi, er ledelsen mindre tidsfølsom og afhænger af den underliggende diagnose.
B. almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske Problem.,
en fælles faldgrube i diagnosticering af ST-segment abnormiteter er uhensigtsmæssig vurdering af selve ST-segmentet. For det andet kan tilgængeligheden af en forudgående sporing til sammenligning være uvurderlig i diagnosen. Endelig vil integration af samtidige EKG-fund såvel som kliniske fund fra historie, fysisk undersøgelse og udvalgte laboratorieundersøgelser i den kliniske sammenhæng, hvor EKG blev opnået, føre til korrekt fortolkning af abnormiteter i ST-segmentet.
IV. Hvad er beviset?
Morris, f, Brady, .j., “ABC af klinisk elektrokardiografi: akut myokardieinfarkt-del i”. BMJ. vol. 324. 2002. s. 831-34.
Channer, K, Morris, S. “ABC af klinisk elektrokardiografi: myokardisk iskæmi”. BMJ. vol. 324. 2002. s. 1023-26.
Pollak, P, Brady, W.. “elektrokardiografiske mønstre efterligner ST-Segment Elevation myokardieinfarkt”. Cardiol Clin. vol. 30. s. 601-615.
Bay .s De Luna, A, Fiol-Sala, M, Antman, EM. “Det 12-bly EKG I ST Elevation myokardieinfarkt: en praktisk tilgang til klinikere”.