Elettrocardiografia: Disturbi del segmento ST
I. Problema / condizione.
Il segmento ST standard a 12 derivazioni, elettrocardiogramma è definita come l’area sottoscritto dalla fine del complesso QRS e l’inizio dell’onda T e corrisponde elettricamente, per il periodo di tempo dopo la depolarizzazione ventricolare, rappresentato dal complesso QRS, ma prima di ripolarizzazione ventricolare, rappresentato dall’onda T.,
Il segmento ST normale è isoelettrico rispetto al segmento TP precedente (definito come l’area tra la fine dell’onda T precedente e l’inizio dell’onda P successiva). Le anomalie del segmento ST possono essere categorizzate ampiamente in condizioni che causano l’elevazione del segmento ST e condizioni che causano la depressione del segmento ST.
Vengono eseguiti elettrocardiogrammi per una vasta gamma di indicazioni che vanno dallo screening preoperatorio in un paziente asintomatico alla valutazione del paziente con dolore toracico acuto., La diagnosi differenziale di un’anomalia del segmento ST in un dato paziente, pertanto, sarà notevolmente informata dallo scenario clinico, dalla storia, dall’esame fisico e dai test di laboratorio selezionati.
A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?
Elevazione del segmento ST:
Ischemia transmurale:
L’ischemia miocardica transmurale, o infarto miocardico con elevazione ST, è una causa comune e temuta di elevazione del segmento ST. Dopo l’occlusione acuta di un’arteria coronaria, il segmento ST inizia ad elevarsi in pochi minuti., La morfologia del segmento ST è generalmente concava verso il basso, a volte dando origine alla cosiddetta “pietra tombale” aspetto del complesso QRS-segmento ST. Le onde Q sono spesso associate all’elevazione del segmento ST così come le onde T invertite man mano che l’infarto si evolve.
Ripolarizzazione precoce benigna:
La ripolarizzazione precoce è un risultato comune nei pazienti giovani e negli atleti addestrati. L’elevazione del segmento ST è presente, in genere nei cavi V1-V3, ma può essere presente in altri cavi. La morfologia del segmento ST è concava verso l’alto., Una dentellatura terminale del complesso QRS, chiamata onda J, è spesso presente e la grandezza dell’elevazione del segmento ST è di solito 1-3 millivolt.
Ipertrofia ventricolare sinistra (LVH):
LVH può presentare con elevazione del segmento ST nei cavi da V1 a V4 (anteriore) insieme a onde T prominenti. I cavi I, aVL, V5 e V6 (laterali) dimostreranno tipicamente complessi QRS grandi, prominenti, orientati positivamente con depressione del segmento ST marcata e inversione dell’onda T. Inoltre, la presenza di deviazione dell’asse sinistro e la scarsa progressione dell’onda R sono indicative di LVH come causa dell’elevazione della ST.,
Miocardite e pericardite:
Si presenta con elevazione diffusa del segmento ST, di solito in pazienti clinicamente stabili, con depressione PR associata. Inoltre, potrebbe esserci un versamento pericardico che si manifesterebbe come alternani elettrici e / o forze elettriche diminuite del complesso QRS su ECG. I cambiamenti ECG, anche se dinamico, tendono a verificarsi per un periodo di tempo molto più lungo di uno STEMI.
Aneurisma ventricolare:
L’ECG in questo scenario può presentarsi in modo molto simile a uno STEMI, e quindi la storia è vitale nel determinare la diagnosi., Un confronto con ECG precedente al momento dell’infarto è utile. Si noti che la depressione ST nei cavi reciproci è associata a una lesione acuta piuttosto che a un aneurisma. Ripetere ECG con cambiamenti dinamici è indicativo di STEMI acuta piuttosto che aneurisma.
Sindrome di Brugada:
Il pattern ECG di Brugada causa l’elevazione del segmento ST nelle derivazioni V1-V3. Questo modello sul cardiogramma può essere associato a disritmie ventricolari maligne e morte cardiaca improvvisa., Un blocco di branca destra incompleto è presente con un segmento ST elevato di morfologia curva verso il basso che conduce direttamente in un’onda T invertita. Alcune varianti del modello Brugada producono un segmento ST che è elevato con una morfologia bifasica o saddleback.
Depressione del segmento ST:
Ischemia subendocardica:
L’ischemia miocardica può anche causare depressioni del segmento ST. A differenza dell’elevazione del segmento ST, la depressione del segmento ST in uno specifico territorio ECG non corrisponde all’area anatomica dell’ischemia miocardica., Se ci sono depressioni diffuse del segmento ST, tuttavia, ciò può suggerire che una grande quantità di massa ventricolare sinistra (LV) è ischemica suggerendo a 3 vasi o malattia coronarica principale sinistra come lesione sottostante. La depressione orizzontale o downsloping del segmento ST è più tipica dell’ischemia rispetto alla depressione del segmento ST upsloping. Infine, la depressione del segmento ST può verificarsi in derivazioni opposte a quelle in cui si verifica l’infarto di elevazione del segmento ST, i cosiddetti “cambiamenti reciproci”.,”L’aneurisma ventricolare sinistro può manifestarsi come elevazioni ST persistenti con onde Q associate e un’onda T verticale molto tempo dopo un infarto acuto.
Cardiopatia strutturale:
L’ipertrofia ventricolare sinistra e l’ipertrofia ventricolare destra profonda possono causare depressione del segmento ST a causa di anomalie della ripolarizzazione. Il vettore del segmento ST viene trasmesso di fronte alla deflessione principale del complesso QRS in modo tale che i conduttori con onde R più alte avranno la depressione del segmento ST più profonda (al contrario, i conduttori con onde S profonde possono manifestare l’elevazione del segmento St).,
Ripolarizzazione e anomalie elettriche:
Anomalie di conduzione possono dar luogo a depressione del segmento ST. Il blocco di branca destro può causare depressione del segmento ST, di solito nei cavi V1-V3. Il blocco di branca sinistro causa la depressione del segmento ST prevista nei cavi con onde R dominanti tra cui piombo I, V5 e V6. Come nel caso dell’ipertrofia ventricolare, il vettore del segmento ST previsto è opposto a quello del complesso QRS in modo tale che i conduttori con onde R dominanti manifestino la depressione del segmento ST più profonda.,
Sindromi metaboliche e cause varie:
Farmaci tra cui digossina e molti altri farmaci antiaritmici che influenzano la ripolarizzazione dei miociti possono anche causare depressione del segmento ST.
B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.
L’approccio diagnostico alle anomalie del segmento ST dovrebbe essere fortemente influenzato dall’indicazione per ottenere l’ECG in primo luogo., Ad esempio, i cambiamenti caratteristici della ripolarizzazione precoce in un giovane paziente con dolore toracico atipico possono non richiedere ulteriori interventi; al contrario, le depressioni del segmento ST regionale in un paziente che presenta dolore toracico sub-sternale schiacciante richiederebbero un approccio diagnostico molto diverso.
Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.
I sintomi di un paziente devono essere chiaramente chiariti quando si considera la causa delle anomalie del segmento ST appena scoperte., I sintomi quali dolore toracico, dolore addominale e dispnea dovrebbero essere cercati e caratterizzati in tutti i domini compreso il tempo, la severità ed i fattori provocanti ed allevianti. Sintomi più sottili come affaticamento e debolezza possono anche essere manifestazioni di malattie cardiache, in particolare nelle popolazioni anziane e diabetiche.
Un prodromo virale può suggerire la pericardite mentre una storia della cardiopatia ischemica può influenzare sia la probabilità pretest di ischemia come pure accennare alla presenza di aneurisma ventricolare sinistro., Una storia di ipertensione o malattia valvolare ostruttiva sarebbe coerente con ipertrofia ventricolare. Una storia completa di farmaci è fondamentale, e una storia familiare di anomalie ECG o morte inaspettata potrebbe supportare una diagnosi della sindrome di Brugada.
Manovre di esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
L’ispezione generale del paziente, compreso il comportamento e il livello di sofferenza, può dare indizi sull’acutezza della malattia., Il segno di Levine di un pugno chiuso davanti al precordio è classicamente associato all’ischemia miocardica. L’elevazione della pressione venosa giugulare, i soffi caratteristici, i ritmi di galoppo o uno sfregamento di attrito pericardico possono essere utili nel governare in articoli sulla diagnosi differenziale delle anomalie del segmento ST. Un impulso apicale discinetico può suggerire aneurisma ventricolare sinistra. Infine, una significativa malattia cardiaca, incluso l’infarto miocardico con elevazione della ST, può essere presente nonostante un normale esame fisico.,
Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
Se vi è il sospetto di ischemia miocardica, possono essere utili i marcatori sierici di lesione miocardica tra cui creatin chinasi e troponina, sebbene questi marcatori possano anche essere presenti nell’impostazione della pericardite con miocardite concomitante.
Un ecocardiogramma può essere utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare e aneurisma ventricolare sinistro; se è presente un’ischemia significativa, l’ecocardiogramma dimostrerà spesso anomalie del movimento della parete regionale., Se non si è sicuri se un’anomalia del segmento ST rappresenta ischemia o meno, elettrocardiogrammi seriali possono essere utili in quanto i cambiamenti ischemici si evolvono nel tempo, mentre quei cambiamenti secondari ad altre condizioni come l’ipertrofia ventricolare non lo fanno.
C. Criteri per diagnosticare ogni diagnosi nel metodo sopra.
La corretta diagnosi clinica di un disturbo alla base di un’anomalia del segmento ST dipende dall’integrazione dei dati clinici, di laboratorio e elettrocardiografici., Criteri diagnostici specifici per l’infarto miocardico con elevazione del segmento ST, infarto miocardico con elevazione del segmento non ST, blocchi di branca, pericardite, ipertrofia ventricolare sinistra e sindrome di Brugada sono discussi nei rispettivi moduli.
A. Gestione dei disturbi problematici clinici del segmento ST.
Se si notano anomalie del segmento ST che riguardano l’ischemia, la gestione deve essere intrapresa con urgenza., Se c’è infarto miocardico del segmento ST, deve essere disposta una riperfusione urgente tramite terapia trombolitica o intervento coronarico percutaneo primario. La farmacoterapia aggiuntiva comprende nitrati e beta blocco se non sono presenti controindicazioni, aspirina e clopidogrel, morfina e ossigeno. Se vengono identificate anomalie del segmento ST che non riguardano l’ischemia, la gestione è meno sensibile al tempo e dipende dalla diagnosi di base.
B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.,
Una trappola comune nella diagnosi delle anomalie del segmento ST è la valutazione inappropriata del segmento ST stesso. In secondo luogo, la disponibilità di un tracciamento preliminare per il confronto può essere inestimabile nella diagnosi. Infine, l’integrazione di risultati ECG simultanei e risultati clinici da anamnesi, esame fisico e test di laboratorio selezionati nel contesto clinico in cui è stato ottenuto l’ECG porterà alla corretta interpretazione delle anomalie del segmento ST.
IV. Quali sono le prove?
Morris, F, Brady, WJ., “ABC dell’elettrocardiografia clinica: infarto miocardico acuto-Parte I”. BMJ. vol. 324. 2002. pp. 831-34.
Channer, K, Morris, S. “ABC dell’elettrocardiografia clinica: ischemia miocardica”. BMJ. vol. 324. 2002. pp. 1023-26.
Pollak, P, Brady, W. “Modelli elettrocardiografici che imitano l’infarto miocardico con elevazione del segmento ST”. Cardiol Clin. vol. 30. pp. 601-615.
Bayés de Luna, A, Fiol-Sala, M, Antman, EM. “L’ECG a 12 derivazioni nell’infarto miocardico con elevazione ST: un approccio pratico per i medici”.