elektrokardiográfia: az ST szegmens rendellenességei
I. probléma / állapot.
a standard 12 ólom elektrokardiogram ST szegmensét úgy definiáljuk, mint a QRS komplex végétől a T hullám kezdetéig feliratkozott területet, és elektromosan megfelel a kamrai depolarizáció utáni időszaknak, amelyet a QRS komplex képvisel, de a kamrai repolarizáció előtt, amelyet a T hullám képvisel.,
a normál ST szegmens izoelektromos a korábbi TP szegmenshez képest(az előző T hullám vége és a következő P hullám kezdete közötti terület). A rendellenességek a ST szegmens lehet nagyjából sorolható feltételek mert ST szegmens magasság mellett, mert ST-depresszió.
az elektrokardiogramokat a tünetmentes beteg műtét előtti szűrésétől az akut mellkasi fájdalomban szenvedő beteg értékeléséig terjedő indikációk széles skáláján végzik., Az ST-szegmens rendellenességének differenciáldiagnózisát egy adott beteg esetében ezért a klinikai forgatókönyv, az anamnézis, a fizikai vizsgálat és a kiválasztott laboratóriumi vizsgálatok nagymértékben tájékoztatják.
A. Mi a probléma differenciáldiagnózisa?
ST szegmentum elevation:
transmuralis ischaemia:
transmuralis myocardialis ischaemia, vagy St elevation myocardialis infarctus, az ST szegmens emelkedésének gyakori és rettegett oka. A koszorúér akut elzáródása után az ST szegmens perceken belül emelkedni kezd., Az ST szegmens morfológiája általában lefelé konkáv, néha a QRS komplex-ST szegmens úgynevezett “sírkő” megjelenését eredményezi. A Q hullámok gyakran kapcsolódnak az ST szegmens magasságához, mint az inverz T hullámok, ahogy az infarktus fejlődik.
jóindulatú korai repolarizáció:
a korai repolarizáció gyakori eredmény fiatal betegeknél és képzett sportolóknál. ST szegmens magasság van jelen, jellemzően vezet V1-V3 de jelen lehet más vezet. Az ST szegmens morfológiája konkáv felfelé., A QRS komplex terminális bemetszése, amelyet J hullámnak neveznek, gyakran jelen van, az ST szegmens magasságának nagysága általában 1-3 millivolt.
bal kamrai hipertrófia (LVH):
az LVH a v1-V4 (elülső) vezetékben ST-szegmens emelkedést mutathat, kiemelkedő T-hullámokkal együtt. Az I, aVL, V5 és V6 (laterális) vezetékek jellemzően nagy, kiemelkedő, pozitív orientált QRS komplexeket mutatnak, markáns ST szegmens depresszióval és T-hullám inverzióval. Emellett a bal tengely eltérés és a gyenge R-hullám progresszió jelenléte az LVH-ra utal, mint az ST-emelkedés okára.,
Myocarditis és Pericarditis:
diffúz ST-szegmens emelkedést mutat, általában klinikailag stabil, PR-depresszióval járó betegeknél. Továbbá, lehet, hogy egy perikardiális folyadékgyülem, amely nyilvánvaló elektromos alternans és / vagy csökkent elektromos erők a QRS komplex EKG. Az EKG-változások, bár dinamikusak, sokkal hosszabb ideig fordulnak elő, mint egy STEMI.
kamrai aneurizma:
az EKG ebben a forgatókönyvben nagyon hasonló lehet a STEMI-hez, ezért a történelem létfontosságú a diagnózis meghatározásában., Az infarktus idején a korábbi EKG-vel való összehasonlítás hasznos. Ne feledje, hogy a kölcsönös vezetékben lévő ST depresszió akut sérüléssel jár, nem pedig aneurizmával. Az ismétlődő EKG-k dinamikus változásokkal akut STEMI-re utalnak, nem pedig aneurizmára.
Brugada-szindróma:
a Brugada EKG-minta ST-szegmens emelkedést okoz a v1-V3 vezetékekben. Ez a minta a kardiogram összefüggésben lehet a malignus kamrai dysrhythmiák és hirtelen szívhalál., Hiányos jobb tawara-blokk van jelen a magas ST szegmens lefelé megszerette morfológia vezető közvetlenül egy fordított T-hullám. A Brugada minta néhány változata olyan st szegmenst hoz létre,amely kétfázisú vagy nyereghátú morfológiával emelkedik.
ST szegmens depresszió:
subendocardialis ischaemia:
A myocardialis ischaemia ST szegmens depressziót is okozhat. Az ST szegmens emelkedésével ellentétben az ST szegmens depressziója egy adott EKG területen nem felel meg a myocardialis ischaemia anatómiai területének., Ha vannak diffúz ST szegmens mélyedések, azonban, amely arra utalhat, nagy mennyiségű bal kamrai (LV) tömeg ischaemiás hint 3 hajó vagy bal fő koszorúér-betegség, mint a mögöttes elváltozás. Vízszintes vagy lejtős ST szegmens depresszió inkább jellemző ischaemia, mint lejtős ST szegmens depresszió. Végül, az ST szegmens depressziója olyan vezetékben fordulhat elő, amelyek szemben állnak azokkal, amelyekben az ST szegmens magassági infarktus fordul elő, úgynevezett “kölcsönös változások.,”A bal kamrai aneurizma tartós ST-emelkedésként jelentkezhet a kapcsolódó Q-hullámokkal és egy függőleges T-hullámmal, hosszú akut infarktus után.
strukturális szívbetegség:
bal kamrai hipertrófia és mély jobb kamrai hipertrófia a repolarizáció rendellenességei miatt ST-szegmens depressziót okozhat. Az ST szegmens vektorát a QRS komplex fő eltérítésével szemben továbbítják úgy, hogy a legmagasabb r hullámokkal rendelkező vezetékek a legmélyebb ST szegmens depresszióval rendelkeznek (ezzel szemben a mély s hullámokkal rendelkező vezetékek st szegmensmagasságot mutathatnak).,
repolarizáció és elektromos rendellenességek:
a vezetési rendellenességek ST szegmens depressziót okozhatnak. Jobb köteg ág blokk okozhat ST szegmens depresszió, általában vezet V1-V3. Bal köteg ág blokk okoz várható ST szegmens depresszió vezet domináns r hullámok, beleértve az ólom I, V5, V6. Mint a kamrai hipertrófia esetében, a várt ST szegmens vektor ellentétes a QRS komplexével, így a domináns r hullámokkal rendelkező vezetékek a legmélyebb ST szegmens depresszióját mutatják.,
metabolikus szindrómák és egyéb okok:
gyógyszerek, beleértve a digoxint és több más antiaritmiás gyógyszert, amelyek befolyásolják a myocyta repolarizációját, ST szegmens depressziót is okozhatnak.
B. ismertesse a diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára.
az ST szegmens rendellenességeinek diagnosztikai megközelítését erősen befolyásolja az EKG megszerzésének jelzése., Például jellemző változások a korai repolarization a fiatal beteg atípusos mellkasi fájdalom lehet, nincs szükség további beavatkozásra; ezzel szemben a regionális ST-depresszió, a beteg bemutatja a zúzás al-szegycsonti mellkasi fájdalom lenne szükség a sok különböző diagnosztikai megközelítés.
A probléma diagnózisában fontos történelmi információk.
az újonnan felfedezett ST szegmens rendellenességek okának mérlegelésekor egyértelműen tisztázni kell a beteg tüneteit., Az olyan tüneteket, mint a mellkasi fájdalom, a hasi fájdalom és a dyspnea, minden területen meg kell keresni és jellemezni kell, beleértve a tempót, a súlyosságot, valamint a provokáló és enyhítő tényezőket. A finomabb tünetek, mint a fáradtság és a gyengeség a szívbetegségek megnyilvánulásai is lehetnek, különösen az idősek és a cukorbetegek körében.
a virális prodróma pericarditisre utalhat, míg az ischaemiás szívbetegség története befolyásolhatja mind az ischaemia látszólagos valószínűségét,mind a bal kamrai aneurizma jelenlétét., A kórelőzményben szereplő magas vérnyomás vagy obstruktív szelepbetegség megegyezne a kamrai hipertrófiával. A teljes gyógyszeres kórtörténet kiemelkedő fontosságú, és az EKG-rendellenességek vagy váratlan halálozás családi anamnézise alátámaszthatja a Brugada-szindróma diagnózisát.
fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.
a beteg általános vizsgálata, beleértve a viselkedést és a szorongás szintjét, utalhat a betegség súlyosságára., Levine jele egy összeszorított ököl előtt a precordium klasszikusan társított miokardiális ischaemia. A jugularis vénás nyomás, a jellegzetes zörejek, a galopp ritmusok vagy a perikardiális súrlódás dörzsölése hasznos lehet az ST szegmens rendellenességeinek differenciáldiagnózisában. A diszkinetikus apikális impulzus LV aneurizmát sugallhat. Végül a normál fizikai vizsgálat ellenére jelentős szívbetegség, beleértve az ST elevation myocardialis infarctust is jelen lehet.,
laboratóriumi, radiológiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.
ha myocardialis ischaemia gyanúja merül fel, a myocardialis sérülés szérum markerei, beleértve a kreatin-kinázt és a troponint, hasznosak lehetnek, bár ezek a markerek jelen lehetnek a pericarditis egyidejű myocarditisben is.
az echokardiogram hasznos lehet a kamrai hipertrófia és a bal kamrai aneurizma diagnózisában; ha jelentős ischaemia van jelen, az echokardiogram gyakran regionális falmozgási rendellenességeket mutat., Ha nem biztos abban, hogy az ST szegmens rendellenessége ischaemiát jelent-e vagy sem, a Soros elektrokardiogramok hasznosak lehetnek abban, hogy az iszkémiás változások idővel fejlődnek, míg más állapotokhoz, például a kamrai hipertrófiához másodlagos változások nem.
C. A fenti módszer minden diagnózisának diagnosztizálására vonatkozó kritériumok.
az ST-szegmens rendellenességeinek hátterében álló rendellenesség helyes klinikai diagnózisának felállítása a klinikai, laboratóriumi és elektrokardiográfiás adatok integrációjától függ., Konkrét diagnosztikai kritériumai ST-elevációs myocardialis infarctus, nem ST-elevációs myocardialis infarctus, tawara-blokkok, szívburokgyulladás, bal kamrai hypertrophia, majd az Ok szindróma tárgyalja az egyes modulok.
A. az ST szegmens klinikai problémáinak kezelése.
ha ST szegmens rendellenességeket észlelnek, amelyek az ischaemiára vonatkoznak, sürgősen kezelni kell a kezelést., Ha ST-szegmens miokardiális infarktus van, sürgős reperfúziót kell elrendezni trombolitikus terápiával vagy primer perkután koszorúér beavatkozással. A kiegészítő farmakoterápia nitrátokat és béta-blokádot tartalmaz, ha nincs ellenjavallat, aszpirint és klopidogrélt, morfint és oxigént. Ha olyan ST szegmens rendellenességeket azonosítanak, amelyek nem vonatkoznak az ischaemiára, a kezelés kevésbé időérzékeny, és az alapul szolgáló diagnózistól függ.
B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.,
az ST szegmens rendellenességeinek diagnosztizálásában gyakori bukás maga az ST szegmens nem megfelelő értékelése. Másodszor, az összehasonlítás előzetes nyomon követésének elérhetősége felbecsülhetetlen értékű lehet a diagnózisban. Végül az egyidejű EKG-eredmények integrálása, valamint a történelem, a fizikai vizsgálat és a kiválasztott laboratóriumi vizsgálatok klinikai kontextusában, amelyben az EKG-t megszerezték, az ST szegmens rendellenességeinek helyes értelmezéséhez vezet.
IV. mi a bizonyíték?
Morris, F, Brady, WJ., “ABC klinikai elektrokardiográfia: akut miokardiális infarktus-I. rész”. BMJ. vol. 324. 2002. PP.831-34.
Channer, K, Morris, S. “ABC of clinical electrocardiography: myocardialis ischaemia”. BMJ. vol. 324. 2002. PP.1023-26.
Pollak, P, Brady, W.”az elektrokardiográfiás minták utánozzák a ST-szegmens elevációs myocardialis infarctust”. Cardiol Clin. vol. 30. PP.601-615.
Bayés De Luna, A, Fiol-Sala, M, Antman, EM. “The 12-Lead EKG in ST Elevation myocardialis infarctus: a Practical Approach for Clinicians”.