Electrocardiography: Lidelser av ST-Segmentet
I. Problem/Tilstand.
ST-segment av standard 12-avlednings elektrokardiogram er definert som området abonnement fra slutten av QRS-komplekset til starten av T-bølgen og tilsvarer elektrisk tidsrom etter ventrikulære depolarization, representert av QRS-kompleks, men før ventrikulære repolarization, representert ved T-bølge.,
normal ST-segmentet er isoelectric til før TP-segmentet (definert som området mellom slutten av før T-bølge-og begynnelsen av neste P-bølge). Den misdannelser av ST-segmentet kan grovt kategoriseres i forhold som er årsak til ST-segment elevasjon og forhold som er årsak til ST-segmentet depresjon.
Electrocardiograms er utført for et bredt spekter av indikasjoner alt fra pre-operative screening i en asymptomatiske pasienter til vurdering av pasient med akutte brystsmerter., Differensial diagnose av en ST-segmentet unormalt i en gitt pasient, derfor vil være sterkt preget av de kliniske scenario, historie, fysisk undersøkelse, og enkelte laboratorietester.
A. Hva er differensialdiagnose for dette problemet?
ST-segment elevasjon:
Transmural iskemi:
Transmural myokardiskemi, eller ST-elevation myocardial infarction, er en vanlig og fryktet årsaken til ST-segment elevasjon. Etter akutt okklusjon av en coronary arterien, ST-segmentet begynner å løfte seg i løpet av minutter., Den morfologi av ST-segmentet er generelt konkav nedover, noen ganger gir opphav til den såkalte «tombstone» utseende av QRS-komplekset-ST-segmentet. Q-bølger er ofte forbundet med ST-segment elevasjon som er invertert T bølger som infarkt utvikler seg.
Godartet tidlig repolarization:
Tidlig repolarization er et vanlig funn hos unge pasienter og trente utøvere. ST-segment elevasjon er tilstede, og vanligvis fører i V1-V3 men kan være til stede i andre fører. Den morfologi av ST-segmentet er konkav oppover., En terminal faste av QRS-komplekset, som kalles en J bølge, er ofte til stede, og omfanget av ST-segment elevasjon er vanligvis 1-3 millivolts.
Venstre ventrikkel hypertrofi (LVH):
LVH kan presentere med ST-segment elevasjon i fører V1 til V4 (fremre) sammen med fremtredende T bølger. Leder I, aVL, V5 og V6 (lateral) vil vanligvis vise store, fremtredende, positivt orientert QRS komplekser med merket ST-segmentet depresjon og T-bølge vending. I tillegg, tilstedeværelse av venstre akse avvik og fattige R-bølge progresjon er som tyder på LVH som årsak av ST høyde.,
Myokarditt og Perikarditt:
Presenterer med diffuse ST-segment elevasjon, vanligvis hos pasienter som er klinisk stabil, med tilhørende PR depresjon. I tillegg kan det være en perikardial effusjon som ville manifestere seg som elektrisk alternans og/eller redusert elektriske krefter av QRS-kompleks på EKG. EKG forandringer, selv om dynamiske, tendens til å skje over en mye lengre periode enn en STEMI.
Ventrikulære aneurisme:
EKG i dette scenariet kan presentere svært likt en STEMI, og derfor historien er helt avgjørende for å fastslå diagnosen., En sammenligning med tidligere EKG på tidspunktet for infarction er nyttig. Vær oppmerksom på at ST depresjon i gjensidige fører er forbundet med en akutt skade snarere enn aneurisme. Gjenta EKGs med dynamiske endringene er tankevekkende av akutt STEMI snarere enn aneurisme.
Brugada syndrom:
EKG mønster fører til ST-segment elevasjon i fører V1-V3. Dette mønsteret på cardiogram kan være assosiert med malign ventrikulære dysrhythmias og plutselig hjertedød., En ufullstendig høyre-bunt gren blokk er til stede med en forhøyet ST-segmentet nedover coved morfologi som fører direkte inn i en omvendt T-bølge. Noen varianter av Brugada mønster produsere en ST-segmentet som er forhøyet med en bifasisk eller saddleback morfologi.
ST-segmentet depresjon:
Subendocardial iskemi:
myokardiskemi kan også føre til ST-segmentet depresjoner. I motsetning til ST-segment elevasjon, ST-segmentet depresjon i en bestemt EKG territorium ikke svarer til den anatomiske område av myokardiskemi., Hvis det er diffuse ST-segmentet depresjoner, imidlertid, som kan tyde på at en stor del av venstre ventrikkel (LV) masse iskemisk antydet på 3 fartøy eller venstre viktigste koronar sykdom som underliggende lesjonen. Horisontal eller downsloping ST-segmentet depresjon er mer typisk for iskemi enn upsloping ST-segmentet depresjon. Til slutt, ST-segmentet depresjon kan forekomme i fører overfor de som ST-segment elevasjon infarction er oppstått, såkalte «gjensidige endringer.,»Venstre ventrikkel aneurisme kan manifestere seg som vedvarende ST høyder med tilhørende Q-bølger og en oppreist T wave lenge etter et akutt infarkt.
Strukturell hjertesykdom:
Venstre ventrikkel-hypertrofi og dyp høyre ventrikkel hypertrofi kan føre til ST-segmentet depresjon på grunn av abnormiteter i repolarization. ST-segmentet vector er overført overfor store utslag av QRS-kompleks, slik at det fører med høyeste R bølger vil ha den dypeste ST-segmentet depresjon (omvendt, fører med dype S-bølger kan manifestere ST-segment elevasjon).,
Repolarization og elektrisk misdannelser:
Misdannelser av ledningsforstyrrelser kan gi opphav til ST-segmentet depresjon. Høyre bunt gren blokk kan føre til ST-segmentet depresjon, vanligvis fører i V1-V3. Venstre bunt gren kvartal fører til at forventet ST-segmentet depresjon fører med dominerende R bølger inkludert fører jeg, V5 og V6. Som er tilfellet med ventrikkel hypertrofi, forventet ST-segmentet vector er motsatt av QRS-kompleks, slik at det fører med dominerende R bølger vil manifestere seg i den dypeste ST-segmentet depresjon.,
Metabolske syndromer og diverse årsaker:
Medisiner inkludert digoxin og flere andre anti-arrhythmic legemidler som påvirker myocyte repolarization kan også føre til ST-segmentet depresjon.
B. Beskrive en diagnostisk tilnærming/metode til pasienten med dette problemet.
diagnostisk tilnærming til misdannelser av ST-segmentet bør være sterkt påvirket av indikasjon for å skaffe EKG-i første omgang., For eksempel, karakteristiske endringer av tidlig repolarization i en ung pasient med atypiske brystsmerter kan kreve noen ytterligere intervensjon, i kontrast, regionale ST-segmentet depresjoner i en pasient presenterer med knusende sub-sternal brystsmerter ville kreve en helt annen diagnostisk tilnærming.
Historisk informasjon som er viktig i diagnostisering av dette problemet.
En pasient som presenterer symptomer bør være godt belyst når de vurderer årsaken til nylig oppdaget ST-segmentet misdannelser., Symptomer som brystsmerter, magesmerter, og dyspné bør søkes og preget i alle domener, inkludert tempo, alvorlighetsgrad, og provoserer og lindre faktorer. Mer subtile symptomer som tretthet og svakhet kan også være manifestasjoner av hjerte-og karsykdommer, særlig hos eldre og diabetiker bestander.
En viral prodrome kan foreslå perikarditt mens en historie av iskemisk hjertesykdom kan påvirke både pretest sannsynlighet for iskemi samt antyde tilstedeværelsen av venstre ventrikkel aneurisme., En historie av hypertensjon eller obstruktiv valvulær sykdom ville være i samsvar med ventrikkel hypertrofi. En full medication historie er viktig, og en familie historie av EKG-forandringer eller uventet død kunne støtte en diagnose av syndromet.
Fysisk Undersøkelse manøvrer som trolig vil være nyttig for å diagnostisere problemet.
Generell inspeksjon av pasienten inkludert oppførsel og grad av stress kan gi ledetråder til acuity av sykdom., Levine er tegnet av en knyttet neve i front av precordium er klassisk forbundet med myokardiskemi. Heving av jugularis venetrykk, karakteristiske bilyd, galopp rytmer, eller en perikard friksjon gni kan være nyttig i dommen elementer på differensial diagnose av ST-segmentet misdannelser. En dyskinetic apical impuls kan foreslå LV aneurisme. Til slutt, betydelig hjertesykdom blant annet ST-elevation myocardial infarction kan være til stede til tross for en normal fysisk undersøkelse.,
Laboratorium, røntgenologisk og andre tester som er egnet til å være nyttig i diagnostisering av årsaken til dette problemet.
Dersom det er mistanke for myokardiskemi, serum markører for myocardial skader, inkludert kreatin kinase og troponin kan være nyttig, selv om disse markørene kan også være til stede i innstillingen av perikarditt med samtidige myokarditt.
Et ekkokardiogram kan være nyttig i diagnostisering av ventrikulær hypertrofi og venstre ventrikkel aneurisme; hvis betydelige iskemi er til stede, ekkokardiogram vil ofte vise regionale veggen bevegelse misdannelser., Hvis man er usikker på om en abnormitet av ST-segmentet representerer iskemi eller ikke, seriell electrocardiograms kan være nyttig i at iskemisk endringer utvikle seg over tid mens de endringer sekundært til andre forhold, for eksempel ventrikkel hypertrofi ikke.
C. Kriterier for Diagnostisering Hver Diagnose i Metoden Ovenfor.
å Gjøre de riktige klinisk diagnose på en lidelse underliggende en ST-segmentet unormalt avhenger av integrering av kliniske, laboratorium, og electrocardiographic data., Spesifikke diagnostiske kriterier for ST-segmentet elevation myocardial infarction, ikke-ST-segmentet elevation myocardial infarction, bunt gren blokker, perikarditt, venstre ventrikkel hypertrofi, og syndromet er omtalt i de respektive moduler.
A. Forvaltning av Klinisk Problem Lidelser av ST-Segmentet.
Hvis ST-segmentet abnormiteter er nevnt som gjelder for iskemi, ledelse bør være raskt utført., Hvis det er ST-segmentet myocardial infarction, haster reperfusion via enten trombolytisk behandling eller primær perkutan koronar intervensjon bør ordnes. Supplement behandling med legemidler inneholder nitrater og beta-blokaden hvis ingen kontraindikasjoner er til stede, acetylsalisylsyre og klopidogrel, morfin, og oksygen. Hvis ST-segmentet avvik er identifisert som gjelder ikke for iskemi, ledelsen er mindre tid-sensitive, og avhenger av den underliggende diagnosen.
B. Vanligste Fallgruvene og Bivirkninger av behandling av denne Kliniske Problem.,
En vanligste fallgruven i diagnostisering av ST-segmentet misdannelser er upassende vurdering av ST-segmentet i seg selv. For det andre, tilgjengeligheten av en tidligere sporing for sammenligningen kan være uvurderlig i diagnosen. Til slutt, integrering av samtidige EKG-funn, samt kliniske funn fra historie, fysisk undersøkelse og valgte laboratorietester i den kliniske konteksten som EKG ble oppnådd, vil føre til en riktig tolkning av misdannelser av ST-segmentet.
IV. Hva er bevis?
Morris, F, Brady, WJ., «ABC for klinisk electrocardiography: Akutte myocardial infarction – Del i». BMJ. vol. 324. 2002. s. 831-34.
Channer, K, Morris, S. «ABC for klinisk electrocardiography: myokardiskemi». BMJ. vol. 324. 2002. s. 1023-26.
Pollak, P, Brady, W. «Electrocardiographic Mønstre å Etterligne ST-Segmentet Elevation Myocardial Infarction». Cardiol Clin. vol. 30. s. 601-615.
Bayés de Luna, En, Fiol-Sala, M, Antman, EM. «12-Føre EKG i ST-Elevation Myocardial Infarction: En Praktisk Tilnærming for Klinikere».