pacjenci z tą kliniczną postacią choroby zostali uznani za najbardziej podobnych do innych podgrup pacjentów z niespecyficzną etykietą „przewlekłej boreliozy” i dlatego uważano, że nie mają dowodów na aktywne, nieleczone zakażenie B. burgdorferi. W rezultacie etiologia ich objawów i wszelkie zalecenia dotyczące leczenia pozostają kontrowersyjne., Jednak ta grupa ściśle zdefiniowanych pacjentów z trwającymi objawami i dodatnim wynikiem immuno serologii IgG spełniałaby kryteria nadzoru CDC w odniesieniu do „prawdopodobnej” choroby z Lyme. W kontekście klinicznym trwających miesięcy objawów, braku alternatywnej diagnozy, braku uprzedniej antybiotykoterapii oraz dodatniej serologii immunoblot blot IgG, proponujemy, że ta grupa pacjentów ma nieleczoną, prawdopodobną późną boreliozę.
porównanie prawdopodobnych pacjentów z Lyme i potwierdzonych pacjentów z Lyme w naszej próbce wykazuje pewne podobieństwa., Pacjenci w obu grupach wykazują znaczącą reaktywność immunoblotową w analizie IgG immunoblot blot, przekraczającą wysoce specyficzne kryteria CDC 5 band cut-off dla pozytywności. Wzór ten silnie wspiera ekspozycję obu grup Na B. burgdorferi i jest zgodny z diagnozą późnego, nieleczonego zakażenia., Stwierdzenie pozytywnej serologii samo w sobie nie jest diagnostyką aktywnej, nieleczonej infekcji w prawdopodobnej późnej boreliozie, ponieważ jest ona również obecna w fazie rekonwalescencji rozwiniętej boreliozy u około 40% osób, które nigdy nie są leczone w ostrej fazie i nigdy nie rozwijają się późne objawy boreliozy. Jednak w kontekście niewyjaśnionych inaczej objawów istnieje uzasadniona hipoteza, że objawy u pacjentów są wynikiem wcześniej nieleczonej infekcji B. burgdorferi., Z definicji prawdopodobna późna Borelioza charakteryzuje się Zgłaszanymi przez pacjenta objawami, a nie obiektywnymi fizykalnymi objawami choroby, odróżniając tę grupę od osób z nieleczonym późnym zapaleniem stawów z Lyme lub chorobą neurologiczną. Jednak rodzaj i przewlekłość objawów w grupie prawdopodobnej są bardzo podobne do podgrupy pacjentów opisanej we wczesnej serii obserwacyjnej nieleczonej boreliozy, w której u 18% pacjentów wystąpił ból okołostawowy lub mięśniowo-szkieletowy nawet przez 6 lat, ale nigdy nie wystąpiły obiektywne nieprawidłowości w stawach ., W tym samym badaniu oprócz obiektywnych objawów boreliozy stwierdzono również inne objawy zgłaszane przez pacjenta, w tym zmęczenie (41%), ból głowy (16%), bóle mięśniowe (9%) i bóle brzucha (9%).
te wczesne opisy sugerują, że rozróżnienie między subiektywnymi, Zgłaszanymi przez pacjenta objawami a obiektywnymi objawami późnej boreliozy może nie być bezwzględne. Na przykład zgłaszane przez pacjenta objawy bólu mięśniowo-szkieletowego mogą poprzedzać wystąpienie obiektywnego zapalenia błony maziowej., Ponadto, fizyczne stwierdzenie obrzęku stawów może być przerywany, tak, że na danej oceny lekarza jedynym dowodem późnej boreliozy może być raport pacjenta objawów .
ponadto, w prawdopodobnej późnej boreliozie, brak udokumentowanych przez lekarza objawów wczesnej choroby, w tym EM, nie jest nieoczekiwany i niekoniecznie neguje możliwość rozwoju późnej infekcji. Wiadomo, że w ostrej fazie zakażenia EM może nie wystąpić, nie być widoczne lub może być błędnie zdiagnozowane, co pozwala pacjentom na przejście do późniejszych stadiów choroby ., Seria pacjentów z późnym zapaleniem stawów z Lyme zgłaszają EM w wywiadzie u 23% pacjentów i „choroba grypopodobna sama” u 16% pacjentów, którzy poprzedzili rozpoznanie późnego zapalenia stawów z Lyme . Co ciekawe, około jedna trzecia pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą zgłosiła w wywiadzie wysypkę na początku choroby, która nigdy nie była udokumentowana przez lekarza lub leczona.,
dopóki nie zostanie udowodniony patologiczny związek przyczynowy objawów z zakażeniem w prawdopodobnej późnej boreliozie, lekarz prowadzący musi rozważyć względne ryzyko i korzyści leczenia antybiotykami w tej grupie pacjentów. Stwierdzenie, że 8/12 pacjentów z prawdopodobnym późnym boreliozą ostatecznie otrzymało antybiotyki z boreliozy przed skierowaniem ich do oceny pokazuje, że obecna praktyka społeczna często leczy tych pacjentów., Podejście do leczenia tej grupy pacjentów nie zostało jasno określone w literaturze medycznej, a jeden z ostatnich przeglądów sugeruje, że jakiekolwiek korzyści z leczenia byłyby mało prawdopodobne . Wynik, że 75% prawdopodobnych pacjentów z późną boreliozą zgłaszało klinicznie istotną poprawę po odpowiednim leczeniu z Lyme, jest zgodny z wynikami leczenia w potwierdzonym późnym zapaleniu stawów z Lyme, w którym 90% pacjentów reaguje na jeden lub więcej cykli antybiotykoterapii., 10% pacjentów z definitywną późną boreliozą nie reaguje całkowicie na antybiotyki i są opisane jako oporne na antybiotyk późne zapalenie stawów z Lyme. Patofizjologia tego zespołu nie jest dobrze poznana, chociaż proponowana jako proces oparty na autoimmunologii, rola trwającej infekcji bakteryjnej w procesie pozostaje w toku badań . Długoterminowe wyniki pacjentów z utrzymującymi się objawami po leczeniu antybiotykami prawdopodobnej późnej boreliozy są niejasne., W naszej małej serii przypadków 4/9 (44%) pacjentów miało nawrót objawów po początkowej antybiotykoterapii, co sugeruje, że podgrupa pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą będzie rozwijać PTLDS. Przyszłe badania są potrzebne do oceny skutecznych metod leczenia w kontrolowany sposób.
nasza próbka prawdopodobnej późnej boreliozy również wykazała pewne różnice i pewne podobieństwa w porównaniu do pacjentów z PTLDS. U pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą częstość zgłaszanych przez pacjentów objawów bólu, zmęczenia i dolegliwości poznawczych była podobna jak u pacjentów z PTLDS., W przeciwieństwie do tych z PTLDS, nasza grupa prawdopodobnie późnych pacjentów z boreliozą nie została wcześniej zdiagnozowana z boreliozą, ani nie byli wcześniej leczeni antybiotykami na boreliozę. Wyższy odsetek seroreaktywności IgG u pacjentów z prawdopodobną późną boreliozą jest również w przeciwieństwie do pacjentów z PTLDS, którzy mają udokumentowaną przez lekarza wczesną boreliozę i zmienną reaktywność serologiczną., Niższy wskaźnik seroreaktywności wśród osób z PTLDS jest prawdopodobnie tłumaczony ekspozycją na wczesne, skuteczne antybiotyki podczas ostrej infekcji, która jest znana jako potencjalnie tępa odpowiedź serologiczna na zakażenie B. burgdorferi . Jest to również w przeciwieństwie do pacjentów z innymi, nie z Lyme diagnozy i tych z medycznie niewyjaśnione objawy, z których wszystkich brakowało immunoblot seropozytywność IgG na poziomie spełniającym kryteria nadzoru CDC dla boreliozy. Aż do złotego standardu o wysokiej czułości na ekspozycję na B., burgdorferi staje się dostępny odsetek pacjentów z medycznie niewyjaśnione objawy, które są spowodowane ekspozycją na zakażenie B. burgdorferi pozostanie nieznany. Ze względu na ograniczenia serologiczne w dokumentowaniu uprzedniej ekspozycji na B. burgdorferi z wczesną antybiotykoterapią Borelioza, definicja przypadku PTLDS jest oparta klinicznie., W celu zwiększenia swoistości definicja może stracić wrażliwość, wykluczając pacjentów z wystąpieniem objawów powyżej 6 miesięcy po leczeniu antybiotykami lub wykluczając pacjentów z wcześniej występującymi chorobami, takimi jak łagodna depresja. Ponieważ wielu pacjentów bez konkretnej diagnozy i medycznie niewyjaśnionych objawów miało słabo udokumentowaną historię medyczną, nie możemy wykluczyć, że niektórzy mogli mieć nierozpoznaną lub nieudokumentowaną wczesną boreliozę, która była leczona, co skutkowało nierozpoznaną PTLDS.,
zaobserwowane różnice demograficzne występujące w poszczególnych grupach chorobowych w naszej próbce również uzasadniają dalsze badania. Młodsza, Kobieca przewaga w niewyjaśnionej medycznie grupie może odzwierciedlać włączenie pacjentów z zespołami takimi jak fibromialgia i zespół chronicznego zmęczenia, o których wiadomo, że dominują kobiety. Istnieje jednak niezbadana możliwość, że pewne kryteria włączenia lub wykluczenia grupowego lub inne czynniki, takie jak wzorce interakcji z systemem opieki zdrowotnej, mogą być związane z konkretnymi cechami demograficznymi.,
we wcześniejszych zaleceniach stwierdzono, że prawdopodobieństwo wystąpienia boreliozy przed badaniem u pacjentów bez obiektywnych objawów w wywiadzie jest zbyt niskie, aby uzasadnić przeprowadzenie badań i leczenie . Zalecenia dotyczące badania na boreliozę u pacjentów bez obiektywnych wyników badań fizycznych opierają się na założeniach, że częstość występowania choroby w tej populacji jest niska i nie jest znacząco wyższa niż w populacji ogólnej regionu endemicznego o niskim lub umiarkowanym nasileniu (0,1-0,01% przed badaniem)., Nasze wyniki sugerują, że prawdopodobieństwo przed testem może być znacznie wyższe niż te szacunki u pacjentów z objawami ocenianymi w obszarze endemicznym z Lyme; bliżej do założenia 6%, które zostało wykorzystane u pacjentów z objawami fibromialgii-like z regionu bardzo wysokiej częstości występowania. To założenie większej częstości występowania choroby prowadzi do prawdopodobieństwa po badaniu wynoszącego około 25%, ponad dwa razy więcej niż stwierdzono w poprzednich analizach ., Wśród osób z prawdopodobną późną boreliozą, wysypka w wywiadzie dla pacjenta sugeruje, że prawdopodobieństwo wystąpienia boreliozy przed badaniem (a tym samym predykcyjna wartość dodatniego wyniku serologicznego u niektórych wybranych pacjentów z bardzo istotnymi historiami) może być jeszcze większe. Sugerujemy, że u pacjentów z regionów endemicznych boreliozy, możliwe rozpoznanie prawdopodobnej późnej choroby z boreliozy jest uzasadnione do rozważenia w Warunkach niewyjaśnionej choroby i w wywiadzie wysoce sugerującej ekspozycję na boreliozę. Pacjenci ci mogą odnieść korzyści z badania na obecność przeciwciał IgG w celu potwierdzenia ekspozycji na B., burgdorferi i sugerują możliwość późnego nieleczonego zakażenia.
istnieje kilka ważnych ograniczeń tego badania i przyszłe badania są uzasadnione. Po pierwsze, retrospektywny charakter danych opierał się w dużej mierze na własnym raporcie pacjenta, a także na wynikach serologicznych z kilku komercyjnych laboratoriów i wcześniejszych dokumentacji medycznej z kilku gabinetów lekarskich. Z tego powodu wyniki badań na inne infekcje przenoszone przez kleszcze, takie jak babesiosis, anaplasmosis, ehrlichiosis, bartonelosis i rickettsiosis. na ogół nie były dostępne i nie zostały uwzględnione w niniejszym sprawozdaniu., Niewrażliwość serologii do wczesnego diagnozowania boreliozy i dokumentowania zdalnego narażenia na zakażenie B. burgdorferi mogła prowadzić do niezamierzonej błędnej klasyfikacji nieznanej liczby przypadków obecnie zdefiniowanych jako niewyjaśnione medycznie i doprowadziła do niedoszacowania rzeczywistej liczby przypadków boreliozy lub PTLDS., Ekstrapolacja naszych wyników u pacjentów będzie prawdopodobna późna Borelioza do znacznie większej liczby pacjentów z” syndromem ” diagnozy, takich jak fibromialgia, syndrom chronicznego zmęczenia i medycznie niewyjaśnione objawy Z być nacisk na przyszłe badania, gdy lepsze biomarkery dla boreliozy i B. burgdorferi ekspozycji staje się dostępna.
ponadto możliwość różnic płciowych w wynikach testów serologicznych na boreliozę może dodatkowo komplikować zdolność do ustalenia ekspozycji na B. burgdorferi i dokładnego rozpoznania boreliozy., Istnieje możliwość wycofania lub innych uprzedzeń, szczególnie wśród pacjentów chętnych do oznaczenia wcześniej niewyjaśnionych objawów. Chociaż retrospektywny charakter danych nie jest idealny, twierdzimy, że możliwość prospektywnych badań przechwytywania tej podgrupy pacjentów jest wyzwaniem. Wreszcie, ze względu na mały rozmiar próbki w naszej serii przypadków, potrzebne są dodatkowe badania z większymi rozmiarami próbek, aby sprawdzić, czy nasze wyniki są powtarzalne.