Los pacientes con esta presentación clínica Se han considerado más similares a otros subconjuntos de pacientes con la etiqueta inespecífica de «enfermedad de Lyme crónica» y por lo tanto se cree que no tienen evidencia de infección activa, no tratada con B. burgdorferi. Como resultado, la etiología de sus síntomas y las recomendaciones de tratamiento siguen siendo controvertidas., Sin embargo, este grupo de pacientes estrechamente definidos con síntomas en curso y una Inmunoserología IgG positiva cumpliría los criterios de vigilancia de los CDC para la ‘probable’ enfermedad de Lyme. En el contexto clínico de meses de síntomas en curso, la falta de un diagnóstico alternativo, la falta de terapia antibiótica previa, y una serología inmunoblot IgG positivo, proponemos que este grupo de pacientes no ha tratado, probable enfermedad de Lyme tardía.
una comparación de probable Lyme tardía y pacientes de Lyme tardía confirmados en nuestra muestra muestran algunas similitudes., Los pacientes de ambos grupos tienen una reactividad inmunoblot significativa en el análisis de inmunoblot de IgG, superando el límite altamente específico de los criterios 5 de los CDC para la positividad. Este patrón apoya fuertemente la exposición de ambos grupos A B. burgdorferi y es consistente con un diagnóstico de infección tardía no tratada., El hallazgo de una serología positiva por sí mismo no es diagnóstico de infección activa, no tratada en probable enfermedad de Lyme tardía, ya que también está presente en la fase convaleciente de la enfermedad de Lyme resuelta en el estimado 40% de los individuos que nunca son tratados durante la fase aguda y nunca desarrollar manifestaciones tardías de la enfermedad de Lyme. Sin embargo, en el contexto de síntomas inexplicables, es una hipótesis razonable que los síntomas de los pacientes son el resultado de una infección no tratada previamente con B. burgdorferi., Por definición, probable enfermedad de Lyme tardía se caracteriza por síntomas reportados por el paciente en lugar de signos de examen físico objetivo de la enfermedad, distinguiendo a este grupo de aquellos con artritis de Lyme tardía no tratada o enfermedad neurológica. Sin embargo, el tipo y la cronicidad de los síntomas en el grupo probable son muy similares a un subconjunto de los pacientes descritos en una serie observacional temprana de la enfermedad de Lyme no tratada en la que 18% de los pacientes desarrollaron dolor periarticular o musculoesquelético durante el tiempo que 6 años, pero nunca desarrollaron anomalías articulares objetivas ., En el mismo estudio, otros síntomas reportados por el paciente, incluyendo fatiga (41%), dolor de cabeza (16%), mialgias (9%), y dolor abdominal (9%) también se encontraron además de signos objetivos de la artritis de Lyme.
estas primeras descripciones sugieren que la distinción entre los síntomas subjetivos, reportados por el paciente y los signos objetivos de la enfermedad de Lyme tardía puede no ser absoluta. Por ejemplo, los síntomas notificados por el paciente de dolor musculoesquelético pueden preceder a la aparición de sinovitis objetiva., Además, el hallazgo físico de la hinchazón de las articulaciones puede ser intermitente, de modo que en cualquier evaluación médica dada la única evidencia de la enfermedad de Lyme tardía puede ser el informe del paciente de los síntomas .
Además, en probable enfermedad de Lyme tardía, la falta de signos documentados por médicos de la enfermedad temprana, incluyendo EM, no es inesperado y no necesariamente niega la posibilidad de desarrollo de infección tardía. Se sabe que durante la fase aguda de la infección, la EM puede no ocurrir, puede no ser vista, o puede ser mal diagnosticada, permitiendo que los pacientes progresen a etapas posteriores de la enfermedad ., Serie de pacientes con artritis de Lyme tardía informe de un historial de EM en 23% de los pacientes y «enfermedad similar a la gripe solo» en 16% de los pacientes que precedieron a su diagnóstico de artritis de Lyme tardía . Curiosamente, aproximadamente un tercio de los pacientes en nuestra serie con probable enfermedad de Lyme tardía informó de una historia de una erupción en el inicio de la enfermedad que nunca fue documentado por el médico o tratado.,
hasta que la relación causal de los síntomas a la infección en probable enfermedad de Lyme tardía puede ser probado patológicamente, el médico practicante debe sopesar el riesgo relativo y beneficio del tratamiento antibiótico en este grupo de pacientes. El hallazgo de que 8/12 pacientes con probable Lyme tardía finalmente recibieron tratamientos con antibióticos para la enfermedad de Lyme antes de su posterior remisión para la evaluación demuestra que la práctica actual de la comunidad es a menudo para tratar a estos pacientes., El enfoque de tratamiento para este grupo de pacientes no se ha descrito claramente en la literatura médica, con una revisión reciente que sugiere que cualquier beneficio del tratamiento sería poco probable . El resultado es que 75% de los pacientes finales probable Lyme reportaron una mejora clínicamente significativa con el tratamiento adecuado de la enfermedad de Lyme es consistente con los resultados del tratamiento en la artritis de Lyme tardía confirmada, en la que el 90% de los pacientes responden a uno o más cursos de terapia antibiótica., 10% de los pacientes con enfermedad de Lyme tardía definitiva no responden completamente a los antibióticos y se describen como tener la artritis de Lyme tardía resistente a los antibióticos. La fisiopatología de este síndrome no se entiende bien, aunque se propone como un proceso basado en autoinmunes , el papel de la infección bacteriana en curso en el proceso sigue siendo objeto de investigación . Los resultados a largo plazo de los pacientes con síntomas persistentes después del tratamiento antibiótico de la probable enfermedad de Lyme tardía no están claros., En nuestra pequeña serie de casos 4/9 (44%) de los pacientes tuvieron recaída de los síntomas después de su terapia antibiótica inicial lo que sugiere que un subconjunto de pacientes con probable enfermedad de Lyme tardía pasará a desarrollar ptld. Se necesitan estudios futuros para evaluar modalidades de tratamiento eficaces de manera controlada.
Nuestra muestra de probable enfermedad de Lyme tardía también mostró algunas diferencias y algunas similitudes en comparación con los pacientes con ptld. Los pacientes con probable enfermedad de Lyme tardía tenían tasas similares de síntomas reportados por el paciente de dolor, fatiga, y las quejas cognitivas como los pacientes con ptld., En contraste con aquellos con ptld, nuestro grupo de pacientes finales probable Lyme no había sido diagnosticado previamente con la enfermedad de Lyme, ni habían sido tratados previamente con antibióticos para la enfermedad de Lyme. Las tasas más altas de IgG serorreactividad en pacientes con probable enfermedad de Lyme tardía también está en contraste con los pacientes con ptld, que todos tienen un historial de enfermedad de Lyme temprana documentado por médicos y reactividad serológica variable., La menor tasa de serorreactividad entre aquellos con ptld probablemente se explica por la exposición a antibióticos tempranos y eficaces durante la infección aguda, que se sabe que potencialmente embotan la respuesta serológica a la infección por B. burgdorferi . También está en contraste con los pacientes con otros, no-Lyme diagnósticos y aquellos con síntomas inexplicables médicamente, todos los cuales carecían de IgG inmunoblot seropositividad a un nivel para cumplir con los criterios de vigilancia de los CDC para la enfermedad de Lyme. Hasta un estándar de oro con alta sensibilidad para la exposición a B., burgdorferi está disponible el porcentaje de pacientes con síntomas inexplicables médicamente que se deben a la exposición a la infección por B. burgdorferi seguirá siendo desconocido. Debido a las limitaciones de la serología en la documentación de la exposición previa a B. burgdorferi con el tratamiento antibiótico temprano la enfermedad de Lyme, la definición de caso para los ptld se basa clínicamente., En un intento de aumentar la especificidad, la definición puede perder sensibilidad al excluir a los pacientes con inicio de síntomas mayores de 6 meses después del tratamiento antibiótico o al excluir a aquellos con afecciones preexistentes comunes, como depresión leve. Como muchos pacientes sin diagnóstico específico y síntomas médicamente inexplicables tenían historias médicas pasadas mal documentadas, no podemos descartar que algunos pueden haber tenido no reconocidos o indocumentados enfermedad de Lyme temprana que fue tratada, lo que resulta en PTLDS no reconocidos.,
las diferencias demográficas observadas encontradas entre los grupos de enfermedades en nuestra muestra también justifican una mayor investigación. El predominio femenino más joven en el grupo médicamente inexplicable puede reflejar la inclusión de pacientes con síndromes como fibromialgia y síndrome de fatiga crónica, que se sabe que tienen un predominio Femenino. Sin embargo, sigue sin explorarse la posibilidad de que ciertos criterios de inclusión o exclusión grupal, u otros factores como los patrones de interacción con el sistema de salud, puedan estar asociados a características demográficas específicas.,
recomendaciones anteriores han declarado que la probabilidad de pre-prueba para la enfermedad de Lyme en pacientes sin antecedentes de manifestaciones objetivas es demasiado baja para justificar las pruebas y el tratamiento . Recomendaciones para las pruebas de la enfermedad de Lyme en pacientes sin resultados físicos objetivos se han basado en supuestos de que la incidencia de la enfermedad en esta población es baja y no significativamente mayor que en la población general de una región endémica baja-moderadamente (0.1–0.01% estimaciones de probabilidad pre-prueba)., Nuestros resultados sugieren que la probabilidad pre-prueba puede ser significativamente mayor que estas estimaciones en pacientes con síntomas que se evalúan en un área endémica de Lyme; más cerca de la Asunción 6% que se ha utilizado para los pacientes con síntomas similares a la fibromialgia de una región de incidencia muy alta. Esta suposición de una mayor prevalencia de la enfermedad conduce a una probabilidad post-prueba de aproximadamente 25%, más del doble de lo que se ha reportado en análisis anteriores ., Entre los que tienen probable enfermedad de Lyme tardía, un historial de erupción reportado por el paciente sugiere que la probabilidad pre-prueba de la enfermedad de Lyme (y por lo tanto el valor predictivo de un resultado serológico positivo en ciertos pacientes seleccionados con historias muy significativas) puede ser aún mayor. Sugerimos que en pacientes de regiones endémicas de Lyme, el posible diagnóstico de probable enfermedad de Lyme tardía es razonable considerar en el marco de una enfermedad inexplicable y una historia altamente sugerente de la exposición a la enfermedad de Lyme. Estos pacientes pueden beneficiarse de las pruebas de anticuerpos IgG para confirmar la exposición a B., burgdorferi y sugerir la posibilidad de infección tardía no tratada.
Existen varias limitaciones importantes para este estudio y se justifica una investigación futura. En primer lugar, la naturaleza retrospectiva de los datos se basó en gran medida en el autoinforme del paciente, así como en los resultados serológicos de varios laboratorios comerciales y en registros médicos anteriores de varios consultorios médicos. Debido a esto, los resultados de las pruebas para otras infecciones transmitidas por garrapatas como babesiosis, anaplasmosis, ehrlichiosis, bartonelosis y rickettsiosis. en general, no se disponía de datos y no se incluyeron en el presente informe., La insensibilidad de la serología para el diagnóstico precoz de la enfermedad de Lyme y para documentar la exposición remota a la infección B. burgdorferi puede haber dado lugar a una clasificación errónea involuntaria de un número desconocido de casos actualmente definidos como médicamente inexplicable y llevó a una subestimación de los números reales de casos de la enfermedad de Lyme o PTLDS., Extrapolación de nuestros hallazgos en los pacientes probablemente tarde enfermedad de Lyme al número mucho mayor de pacientes con «síndrome» diagnóstico como la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, y los síntomas inexplicables médicamente con ser el foco de futuras investigaciones cuando mejores biomarcadores para la enfermedad de Lyme y B. burgdorferi exposición está disponible.
Además, la posibilidad de diferencias basadas en el Sexo en el rendimiento de las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme puede complicar aún más la capacidad de establecer la exposición a B. burgdorferi y para hacer el diagnóstico preciso de la enfermedad de Lyme., Existe la oportunidad de recordar u otros sesgos, particularmente entre pacientes ansiosos por etiquetar síntomas previamente inexplicables. Si bien la naturaleza retrospectiva de los datos no es ideal, argumentaríamos que la oportunidad de realizar estudios prospectivos que capten este subconjunto de pacientes es desafiante. Finalmente, debido al pequeño tamaño de la muestra en nuestra serie de casos, se necesitan estudios adicionales con tamaños de muestra más grandes para ver si nuestros hallazgos son replicables.